216例體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者乳酸變化及其臨床意義

劉志永

在體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)后，臨床上多采用有創(chuàng)血壓、氧分壓以及血氧飽和度作為心臟手術(shù)后的監(jiān)測(cè)手段，由于體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者在術(shù)中以及術(shù)后早期均處在一個(gè)氧含量相對(duì)欠缺的狀態(tài)下，因此患者的氧分壓以及血氧飽和度變化不明顯，在顯示患者預(yù)后不良中效果不顯著。而乳酸是人體氧供關(guān)系的可靠指標(biāo)，可在患者早期發(fā)生缺氧狀態(tài)時(shí)，就發(fā)生變化。本研究探討體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者乳酸變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月至2011年6月選取我院216例擇期進(jìn)行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者，且全部患者均應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)研究的條件:術(shù)前檢查確診疾病，為合并其他全身疾病，且符合手術(shù)適應(yīng)證，體外循環(huán)心臟手術(shù)均順利完成。216例患者中，男性患者117例，女性患者99例，年齡42～73歲，平均年齡52.4歲。術(shù)前評(píng)定心功能分級(jí)，心功能Ⅳ級(jí)6例，心功能Ⅲ級(jí)223例，心功能Ⅱ級(jí)107例。先天性心臟病患者9例，其中室間隔缺損患者5例，房間隔缺損患者3例，法洛四聯(lián)癥患者1例;后天性心臟病患者共207例，其中心臟辨膜病186例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者21例。術(shù)后患者共9例死亡，7例死于低心排綜合征，1例因呼吸衰竭死亡，1例因心律失常死亡。

1.2 手術(shù)情況 患者行全麻后進(jìn)行體外循環(huán)心臟手術(shù)，轉(zhuǎn)流中采用淺、中度低溫，維持平均動(dòng)脈壓于8.0～10.7kPa。手術(shù)完成后，患者血液溫度重新回至正常體溫值即37.5℃，并對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)護(hù)。并對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療，目的是減輕組織水腫，維護(hù)個(gè)臟器的正常工作，糾正電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。呼吸功能恢復(fù)良好者，在各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后脫機(jī)。

1.3 數(shù)據(jù)采集 216例患者術(shù)前監(jiān)測(cè)血液中乳酸含量并記別錄。患者手術(shù)成功后，0.5、6、24、48 h分別進(jìn)行血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)乳酸的變化水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄數(shù)值并通過SPSS 18.0.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果均采用平均值的方式表示，P＜0.05值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

行體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者手術(shù)回到監(jiān)護(hù)室后血乳酸濃度變化特點(diǎn)，術(shù)后4～8 h濃度含量達(dá)到最高值，并于術(shù)后24 h后逐漸恢復(fù)到正常水平。預(yù)后不良患者的乳酸濃度明顯升高。見圖1。

圖1

3 討論

乳酸(lactatemia，Lac)是細(xì)胞無氧代謝的特異產(chǎn)物，機(jī)體在氧耗異常增多或氧供不足及細(xì)胞利用氧發(fā)生障礙時(shí)，乳酸增多，發(fā)生乳酸酸中毒［1］。循環(huán)衰竭是乳酸酸中毒最常見的原因，乳酸的代謝變化遲于心輸出量和靜脈血氧飽和度，但不失為心臟術(shù)后有價(jià)值的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［2］。

乳酸是人體在無氧狀態(tài)下葡萄糖酵解的產(chǎn)物。隨著人們能更深入地了解組織的灌注情況及氧和狀況，也更深入的認(rèn)識(shí)了血液乳酸濃度升高的機(jī)制。高乳酸血液的主要原因?yàn)榻M織氧供不足。患者在行體外循環(huán)心臟手術(shù)后，尤其在早期，機(jī)體處于一個(gè)氧消耗較高的階段，結(jié)合乳酸與氧供量的關(guān)系，在結(jié)合本研究的結(jié)果可以看出，CPB心臟手術(shù)術(shù)后早期動(dòng)脈血乳酸濃度的變化存在一定的規(guī)律:即乳酸濃度于CPB轉(zhuǎn)終時(shí)較術(shù)前明顯升高;術(shù)后繼續(xù)升高，至術(shù)后4～8 h，達(dá)到高峰值。隨著患者心血管狀態(tài)趨于穩(wěn)定，CPB的影響也逐漸消除，這時(shí)乳酸濃度逐漸下降;如果術(shù)后恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，則動(dòng)脈血乳酸濃度于24 h內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。本組研究的216例患者，207例患者乳酸濃度術(shù)后恢復(fù)到正常水平，而9例死亡患者術(shù)后乳酸水平未能按照規(guī)律恢復(fù)到正常水平。乳酸作為臨床不良預(yù)后的指標(biāo)之一，具有一定的臨床意義。通過乳酸的提示積極處理術(shù)后的不良因素，降低手術(shù)的死亡率。

［1］Greci LS，Kailasam M，Malkani S，et al.Utility of HbA(1c)levels for diabetes case finding in hospitalized patients with hy-perglycemia.Diabetes Care，2003，26(4):1064-1068.

［2］王曉燕，李剛，許永廣，等·不同程度急性高容量血液稀釋時(shí)家兔小腸和全身氧代謝的變化.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(7):612-614.