結直腸脂肪瘤內鏡下診斷及治療30例

韓建勇 趙繼先 康金旺 王穎

結直腸脂肪瘤起源于間質細胞，由分化良好的脂肪組織和纖維組織組成。為臨床上較少見的良性腫瘤，發病率低，發生率3.5% ～4.4%［1］，占消化道良性腫瘤的4%，約73%發生在結腸。在腸道良性腫瘤中繼增生性息肉和腺瘤性息肉之后，占第三位。通常無癥狀，多在結腸鏡檢查、手術或尸檢中偶然發現。現對我院1986年4月至2011年10月經內鏡及病理明確診斷的30例脂肪瘤進行分析。

1 材料和方法

1.1 材料 收集1986年4月至2011年10月我院經結腸鏡和(或)病理證實的脂肪瘤30例，檢出率0.7‰。行結腸鏡檢查原因為便血、腹瀉、腹痛、便秘、腺瘤復查等。

1.2 方法 內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)，于病灶邊緣的黏膜下層1點或多點注射0.05 g/L腎上腺素生理鹽水1～8 ml，使病變及其周圍組織隆起(抬舉征陽性)，應用圈套器將病變及其周圍少量正常黏膜套入，行高頻電切除。

2 結果

2.1 形態學表現及診斷

2.1.1 人口學特點 本組共28例患者(30枚脂肪瘤)，其中2例多發(男女各1例)，最小年齡42歲，最大年齡78歲，平均年齡(62.9±8.3)歲，女性發病略多于男性，男:女≈1:1.3(12:16)，以60～69歲年齡段檢出率最高，占53.6%。

2.1.2 病灶分布 盲腸3例(10.0%)，升結腸12例(40.0%)，橫結腸10例(33.3%)，降結腸3例(10.0%)，乙狀結腸1例(3.3%)，直腸1例(3.3%)。病變大多數位于升結腸及橫結腸，占73.3%。

表1 28例患者年齡分布

表2 30枚脂肪瘤的大小

2.1.3 形態特點 結腸鏡下脂肪瘤多表現為山田I、II、III型息肉狀黏膜下腫物，在28例有形態描述者中，山田I型(23例)占82.1%，II型(3例)占10.7%，III型(1例)占3.6%，尚有一枚呈山田IV型。29例有色澤描述的脂肪瘤中，27例為黃色或淡黃色(占93.1%)。表面均光滑，無糜爛。質地均柔軟，按壓變形，觸之不滑動。

2.1.4 診斷情況 7例≤1.0 cm者經結腸鏡檢查，結合活組織病理檢查明確診斷。＞1.0 cm者根據結腸鏡典型表現(裸脂征、枕墊征)明確診斷。4例患者行EUS檢查，表現為位于黏膜下層的高回聲邊界清晰腫物。

2.2 伴發結直腸疾病 2例患者伴發直腸炎癥及炎性息肉，1例患者伴化生性息肉，6例患者伴單發或多發腺瘤。無伴發惡性腫瘤患者。

2.3 治療 6例患者應用EMR法進行了結腸鏡下切除(3例術前行超聲內鏡檢查)，最小0.5 cm，最大1.5 cm，均完全切除。2例經外科手術切除。7例患者隨訪無臨床癥狀，5例患者轉院，8例患者失訪。

3 討論

脂肪瘤可發生于全身各個部位，以皮膚最為多見，結腸脂肪瘤生長在黏膜下層，偶侵及固有肌層，近10%達到漿膜下。脂肪瘤約占消化道良性腫瘤的4%，約73%發生在結腸，好發于右半結腸。本組發生于右半結腸者占83.3%。

其病因不明，可能與炎癥刺激致結締組織變性，組織內纖維小梁的腺管周圍浸潤或由于組織的淋巴供應和血液循環發生障礙，導致脂肪沉積有關［2］。也有人認為與全身脂肪代謝障礙、Whipple病(腸源性脂肪代謝障礙)和腸營養不良有關［3］。

發病年齡多在60歲左右，男女發病率無顯著差異，約90%為單發［4］，多發者占 10% ～25%［5］，本組 2 例多發，占4%。本組患者平均年齡(62.9±8.3)歲，＞60歲者約占71.5%。

結腸鏡下表現為典型的黏膜下腫物，表面光滑，呈黃色或淡黃色半透明狀，質地軟，按壓變形，觸之不滑動。有三個典型的特征:①枕墊征，即用活檢鉗按壓腫瘤時，局部凹陷變形;②裸脂征，即活檢鉗咬破黏膜組織及其表面纖維組織后，有黃色脂肪組織裸露或流出;③帳篷效應，即應用活檢鉗將表面黏膜組織提起時可見幕狀表現。但部分較大病灶可因表面黏膜緊張度增高，血液供應不足或腸道炎癥造成頂端不規則紅斑凹陷、糜爛或淺潰瘍，病變周圍可見散在的輕度發紅，放大內鏡可見表面隱窩開口正常。需區別于類癌、平滑肌瘤。類癌主要表現為半球形黏膜下腫塊，呈淡黃色或黃白色，質硬或韌，無明顯滑動或微動，表面黏膜多光滑、完整［6］;平滑肌瘤也表現為黏膜下腫塊，色澤白或正常，質地硬，按壓不變形，觸之滑動［7］。部分較大腫瘤可因表面潰瘍及質地堅硬而誤診為癌。

X線鋇灌腸檢查表現為邊界清晰的、光滑的圓形或橢圓形充盈缺損，按壓時變形。當直徑＞2 cm時可有分葉、表面潰瘍形成。CT可明確診斷脂肪瘤，由于脂肪組織密度(-40～-120)，僅用于大的脂肪瘤，而小的腫瘤由于假象、人為因素及部分容積效應而不能發現［8］。由于脂肪組織在T1加權相及脂肪影像在MRI成像上的特征改變，而有顯著診斷價值［9］。對于大的病變或急性患者，CT及MRI是首選方法，原因是與脂肪組織相對典型的影像特征有關，而且能提供快速的診斷。

EUS是進行黏膜下腫物診斷的有效手段。結腸脂肪瘤表現為位于第三層的邊界清晰的高回聲病變，區別于平滑肌瘤、淋巴管瘤、以及種植或轉移的惡性病變［10］。EUS檢查可以明確病變是否累及肌層、漿膜層和周圍血管，充分判斷內鏡下治療的可行性。如累及固有肌層，甚至漿膜層，則需手術治療。本組4例行EUS檢查，3例位于黏膜下層，成功行EMR切除;1例累及固有肌肉層而行外科手術治療。

脂肪瘤有一層薄的纖維內膜，內有纖維索縱橫形成很多間隔。結直腸脂肪瘤病理類型可分為:1.黏膜下型:脂肪瘤在黏膜下生長，突入腸腔內;2.肌間型:脂肪瘤位于肌層間;3.漿膜下型:脂肪瘤在漿膜下生長，向腸腔外突出，這一類型的脂肪瘤多無臨床癥狀，瘤體較大者腹部可觸及光滑、活動的包塊。4.混合型。其中黏膜下型脂肪瘤最常見，約占90% 以上［10］。

癥狀的出現與腫瘤的大小有關，小的病變多無癥狀，多是在結腸鏡檢查或尸檢時偶然發現，＞2 cm者偶爾可引起腹痛、排便改變、便血或腸梗阻、腸套疊及腫瘤脫出。病灶較大時可因表面糜爛、潰瘍造成急、慢性出血，亦可造成腸套疊而引起急性出血、腸梗阻。

腸道脂肪瘤是良性非上皮性腫瘤，極少惡變，且治愈后不會復發。對于瘤體較小且不伴有臨床癥狀者，允許定期隨訪觀察。有以下情況時均應治療:①瘤體＞2 cm;②伴有臨床癥狀;③診斷不明確，不能排除大腸癌可能［11］。本組6例患者應用EMR法進行了結腸鏡下切除，最小0.5 cm，最大1.5 cm，均完全切除。由于脂肪是不良導體，電凝時瘤體中心的脂肪很難凝固，易引起出血或深部損傷，當直徑≥2 cm，且短蒂或無蒂行內鏡下切除腸穿孔風險增大。蒂的長短可能比腫瘤大小更重要。＞2.0 cm者多因腹痛、便血及其并發癥(如腸套疊)等行外科手術切除，報道手術切除最大結腸脂肪瘤為 8.5 cm［12］。

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