非那雄胺對減少經尿道前列腺等離子電切術中出血的研究

閆宏亮 陳一鑫 李宇峰

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常見的疾病，隨著人類壽命的延長，BPH的發病率呈上升趨勢，其占住院患者手術的比率越來越高。經尿道前列腺電切除術（transurethral resection of prostate，TURP）已被公認為治療BPH的金標準［1］，BPH患者平均年紀較大常合并多種疾病，傳統手術有較大的風險，經尿道前列腺等離子體切除術是微創治療BPH第三代技術，具有術后恢復快、創傷小、出血少、療效滿意等特點，目前被廣泛采用。但出血仍是主要并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年11月至2009年11月我院收治BPH患者67例，年齡59～82歲，平均(66.8±2.8)歲。入組標準:根據泌尿外科診療指南2007版，符合手術指征的BPH患者［2］。前列腺體積35 ～75 ml，最大尿流率 ＜15 ml/s，IPSS＞8，前列腺特異抗原(PSA)檢查均正常，檢查均無手術禁忌證。排除標準:伴膀胱結石、肝腎功能不全;糖尿病;伴凝血功能異常的疾病;術后病理報告前列腺癌者;前列腺體積＞75 ml;高血鉀、低血鉀、以及有重要臨床意義的實驗室檢查異常患者。入組患者隨機分為兩組。35例為服藥組(術前服用非那雄胺，10 mg/d×2周，術后10 mg/d×2周)，非那雄胺均為5 mg/片，購自杭州默沙東制藥有限公司;32例未服藥者作為對照組。

1.2 方法 采用英國Gyrus電切系統，灌洗液為生理鹽水，應用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，手術在電視監視下進行，電切功率為160 W，電凝功率80 W，觀察精阜及輸尿管后采用Nesbit法切除。首先于前列腺中葉處切至外科包膜，作為標記，分別向兩側切除側葉，然后處理12點部分，最后修剪前列腺尖部。創面徹底止血，沖洗出前列腺碎片，術畢進行排尿通暢試驗。置入入20～24F號三腔氣囊導尿管行持續膀胱沖洗。

1.3 觀察指標 術中計量沖洗液并計算失血量:沖洗液混勻，抽取5 ml檢查血紅蛋白濃度。檢測儀器為Sysmex公司的KX-21型血紅蛋白檢測儀，檢測方法為氰化高鐵血紅蛋比色法。失血量計算公式:失血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術前血紅蛋白濃度×1000［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，藥物組與對照組組之間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者電切手術順利，均無前列腺電切失衡綜合征發生，無手術死亡病例。2組均于術后7 d拔除導尿管，隨訪2個月以上。術后暫時性尿失禁5例，通過收縮盆底肌肉鍛煉，均于6周內痊愈。藥物組與對照組比較術前前列腺體積及切除前列腺重量無明顯差異，藥物組的術中失血量、手術時間、術中灌洗量均顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 藥物組與對照組比較

3 討論

BPH是老年男性常見病，TURP手術已經在我國基層醫院廣泛開展，對于中高度前列腺增生的治療仍以電切為主。TURP有創傷小、恢復快、手術死亡率低、并發癥少的優點。但是因為前列腺組織為實性器官，內部含有豐富的血管，術中及術后出血仍然是最主要的并發癥。前列腺增生電切術中出血較多原因有前列腺黏膜下血管脆性增加、炎癥、水腫、前列腺體積、前列腺組織的血管密度增高等。因此提高TURP的安全性最主要是有效地控制TURP術中及術后出血。為減少患者術中術后出血，尋找合適的藥物成為泌尿外科研究的一個方向，各個機構及個人對非那雄胺進行了大量的進一步研究。經尿道前列腺等離子體雙極電切術(PKRP plasmakinetic resectionof prostate，)是在經尿道前列腺切除術(TURP transurethral resectionof the prostate)和TUVP的基礎上發展起來的腔內治療BPH的第三代技術，具有準確切割和汽化止血兩大特點，因效果顯著、術中出血少、術后恢復快等特點更具有安全性和高效性，并有低創傷、并發癥少、操作簡便、低溫等優勢，是前列腺增生癥理想的治療技術，尤其對大前列腺切除，PKRP比TURP術并發癥更少、適應證更廣、更安全，更適合合并其他疾病的高齡患者。PKRP的主要優點是:用生理鹽水沖洗，有效減少電切失衡綜合征的發生，可應用于糖尿病患者;高頻電流只在局部形成回路，有效避免了手術電流對心臟影響;熱穿透不深，對前列腺包膜及勃起神經損傷輕，減少術后ED的發生;止血效果好，創面壞死脫落的程度減少，可減少膀胱沖洗液體量。

非那雄胺是一種5-α還原酶抑制劑，可以阻止睪酮轉變成為脫氫睪酮，使雄激素調控的增強血管形成因素減弱，使血管形成減少。Mc Connell等［4］通過4年臨床觀察發現此藥不但可以改善患者癥狀，使前列腺縮小，而且還可以預防和治療前列腺出血。血管內皮生長因子(VEGF)是一種強烈的血管內皮細胞有絲分裂原和分泌性因子，它廣泛分布于前列腺增生組織的上皮細胞、基質細胞和血管壁及其周圍細胞。VEGF通過增加血管通透性和刺激新生血管的形成促進前列腺腺體增大，非那雄胺可抑制VEGF的活性，使血管形成減少而減少出血。多項研究表明，非那雄胺能降低前列腺組織VEGF和微血管密度，使前列腺血管形成減少［5，6］，從而對前列腺增生患者相關性血尿和術中及術后出血起到了有效的治療作用，已成為治療BPH的一線藥物。國內文獻報道，BPH患者術前給予常規劑量的非那雄胺5～14 d即可顯著減少術中的出血量、輸血率以及術后繼發性血尿的發生率［7，8］。給大鼠飼喂非那雄胺7 d后，其前列腺血流即可減少到去勢手術后的水平［9］，而飼喂2周的效果更明顯。通過本研究結果發現，術前服用7 d后服藥組與未服藥組比較，服藥組切除相同重量的前列腺組織，術中出血量減少，術中灌注量減少，手術時間縮短，在臨床中具有廣泛意義。具體術后是否繼續服藥及服藥時間需進一步的臨床研究。

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［2］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛生出版社2007:196-197.

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［5］Pareek G，Shevchuk M，Armenakas NA，et al.The effect of finasteride on the expression of vascular endothelial growth fact or and microvessel density:a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients.J Urol，2003，169(1):20-23.

［6］施朝齡，常喜華，王金國，等.短期大劑量應用非那雄胺對經尿道前列腺切除術術中出血的影響.中國老年學雜志，2007，27(10):2001-2003.

［7］柳建軍，曹軍，許志堅，等.非那雄胺對前列腺增生癥術中及術后出血的治療作用.中華泌尿外科雜志，2001，22(8):490-492.

［8］李恭會，何正富，余大敏，等.非那雄胺對經尿道前列腺切除術中出血和沖洗液吸收影響的定量性研究.浙江大學學報醫學版，2004，33(3):258-260.

［9］Lekas E，Bergh A，Damber J E.Effect s of finasteride and bicalutamide on prostatic blood flow in the rat.BJU Int，2000，85:962-965.