老年患者抗維生素K治療的出血危險及護理探討

寇金英

口服維生素K拮抗劑(VKA)抗凝治療呈上升趨勢，用于預防靜脈血栓形成(VTE)和心房顫動的全身血栓栓塞預防的效果已經(jīng)證實［1，2］，隨著年齡增長 VFE和AF的發(fā)生率上升，因此老年患者占重要比例，但是對老年患者VKA抗凝治療出血危險性研究及其護理措施的資料較少［3］。VKA治療患者需要特殊的管理，而且需要密切關注出血這一并發(fā)癥。與出血這一并發(fā)癥相關的因素較多，老年人常常伴發(fā)多種疾病，或同時應用多種藥物，患者各種器官功能低下，這些勢必會增加出血發(fā)生危險性［4］。為了了解老年患者VKA治療發(fā)生出血事件的危險性和護理方法，本文對395例年齡≥75歲的患者的臨床資料進行分析，所有患者維持其國際化比值(INR)范圍為2.0 ～3.0。

1 資料與方法

1.1 一般資料 395例患者，年齡≥75歲，應用VKA治療主要是AF血栓預防和VTE后治療。所有患者維持其國際化比值(INR)范圍為2.0～3.0。收集患者的人口學信息、VKA應用指證、臨床資料，患者血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭等診斷均根據(jù)病例資料。肌酐清除率根據(jù)Cockroft-Gault公式計算［5］。肌酐清除率≤30 ml/min則為腎功能衰竭。抗凝治療質(zhì)量以Rosendaal等［6］方法計算。

1.2 隨訪和研究終點 每2～4周進行一次INR監(jiān)測，患者未進行監(jiān)測時間＞2月則上門隨訪，調(diào)查其原因并加以記錄。對于死亡患者記錄死亡原因。

主要終點:首次大出血，指致死性、顱內(nèi)(影像證實)、眼出血致失明、關節(jié)腔出血、腹膜后出血，如需要手術或侵入性措施以終止出血、輸血時＞2U、或血紅蛋白水平下降＞20 g/L。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5進行統(tǒng)計學分析，采用描述性分析表達中位值和四分區(qū)間值。不良事件發(fā)生率應用觀察100患者-年的事件數(shù)計算。統(tǒng)計學分析采用Fisher精確概率檢驗、非配對t檢驗、Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

395例患者中，男176例，女219例，開始VKA治療年齡75～81(77)歲，其中因AF預防用藥者307例，因VTE治療者88例，總觀察期為703患者-年。患者隨訪中位年齡為82(范圍76～97)歲。家庭生活者308例(78%)，單獨生活者55例(14%)，長期住院者32例(8%)。所有患者均接受其他藥物治療(3.2±1.1)，腎功能衰竭者47例(12%)。隨訪期間死亡 28例患者死亡(4.0/100患者-年)，其中 3例(10.7%)發(fā)生出血并發(fā)癥，8例(30%)死于心臟病，2例(7.1%)猝死，1(3.5%)中風，4例(15%)死于腫瘤，10例(35.7%)死于其他疾病。

VKA治療患者的臨床特征:AF患者中心力衰竭86例(28%)，VTE患者 9例(10%);AF患者高血壓 230例(75%)，VTE患者 53例(60%);AF患者糖尿病 55例(18%)，VTE患者11(13%);AF患者腫瘤15例(5%)，VTE患者10例(11.4%);以上患病例數(shù)兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.01)。

出血事件:整個觀察期內(nèi)，共發(fā)生13例次較大出血事件(1.7/100患者-年)，5例為顱內(nèi)出血，其中3例發(fā)生于抗凝治療的頭4個月;消化道出血4例，因眼出血失明2例，腹膜后血腫及關節(jié)腔出血各1例。3例患者需要輸血治療。AF患者發(fā)生出血事件的相對危險性較VTE者略低 (相對危險比，1.4;95%coCI 1.1-1.8;P=0.03)。與出血事件相關的危險因素見表1。

表1 與出血事件相關的危險因素

3 討論

本文資料顯示，應用抗維生素K治療AF和VTE患者發(fā)生出血事件率為1.8/100患者-年，患者開始治療年齡均≥75歲，而且從治療開始即開始進行隨訪，發(fā)生出血事件率相對低于文獻報道［5］。但是文獻［5］研究資料為目標INR值＞2.5，本文則以2.0～3.0為研究范圍，二者可能會存在差異。在老年AF患者應用華法令或阿斯匹林預防中風研究中發(fā)現(xiàn)，存在相似的出血發(fā)生率［6］。但在另一研究中發(fā)現(xiàn)，出血發(fā)生率較高，可能是由于同時使用了阿斯匹林所致［7］。

出血相關的危險因素包括年齡增長，而開始治療頭4個月發(fā)生出血者較高，這一結果與先前報道相似［1］。AF患者發(fā)生出血的危險性較VTE者低，VTE患者發(fā)生腫瘤機率高于AF患者，這些可能與增加出血事件有關［8］。此外，AF患者更多的影響因素是心血管疾病，他們使用抗血小板藥物的機會增加［9］。

對于使用VKA治療的AF和VTE患者，加強監(jiān)護和護理指導具有重要意義。①在心房顫動患者卒中預防III(ISPAFIII)研究中，維生素 K拮抗劑 +阿司匹林325 mg/d(INR1.2～1.5)較INR在2.0～3.0時卒中明顯增加。因此，對于心房顫動患者，無論是否同時服用阿司匹林，均應使INR維持在2.0以上。②≥70歲以上患者應用低水平維生素K拮抗劑效果較滿意，應用INR在2.0～2.5效果較滿意。③在停止維生素K拮抗劑治療后，INR恢復至1.5約需4 d時間，而重新開始治療后約需3 d的時間方能使INR達到2.0。④注意抗凝治療的相對禁忌證如癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、兩次基礎凝血酶原時間測定均較對照延長2 s以上;治療后收縮壓＞160 mm Hg和/或舒張壓＞100 mm Hg;嚴重慢性乙醇依賴且轉氨酶高于正常上限值3倍;便潛血陽性的隱匿性出血;顱內(nèi)出血病史;6個月內(nèi)有胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)出血;已往華法林治療中有嚴重出血;易出現(xiàn)頭部外傷;需用非甾體類抗炎藥物及治療依從性差等。⑤如服用抗凝藥的老年患者出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心、嘔吐、意識喪失、共濟失調(diào)等癥狀，應警惕是否出現(xiàn)了顱內(nèi)出血，口服華法林引起顱內(nèi)出血最重要的特點是，顱內(nèi)出血進展較慢，約半數(shù)的患者進展時間超過24 h或更長時間，這與非抗凝患者出現(xiàn)的自發(fā)性顱內(nèi)出血不同，后者出血持續(xù)時間通常較短，大約10%的患者在發(fā)病后24 h內(nèi)有明顯的進展。⑥對同時服用華法林和NSAIDs的老年患者，上消化道出血的發(fā)生率增加了約13倍。因此經(jīng)常監(jiān)測患者大便潛血有助早期發(fā)現(xiàn)消化道出血。同時重視保護胃、十二指腸黏膜可以減少上消化道大出血的發(fā)生。⑦給藥前結合患者的文化程度、對自身疾病及相關知識的認知程度，介紹疾病相關知識，以及相關注意事項，使患者積極配合治療。(2)用藥期間向患者介紹華法林的劑型、劑量、外形、顏色、生產(chǎn)廠家、服用方法、常見不良反應，給藥時，嚴格執(zhí)行藥物查對制度，每日定時遵醫(yī)囑給藥，告知患者不可自行隨意增減藥物，不可隨意停藥。

［1］周自強，胡大一.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究.中華內(nèi)科雜志，2004，43:491.

［2］鄭策，梅丹.影響華法林抗凝血作用的有關因素.藥物不良反應雜志，2007，9:256.

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［4］張英，邢華英.老年心血管疾病患者的抗栓治療及護理干預.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2006，2:44.

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［7］馬長生，周玉杰.北京地區(qū)非瓣膜性心房顫動病人缺血性腦卒中的發(fā)生率及影響因素的隨訪研究.中華心血管病雜志，2002，30(3)，165-167.

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