手指再植術后早期甲皺微循環變化的臨床研究與分析

盧飛 袁正江 盧宏

從1965年Kleinert應用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術成功地進行兔耳再植與猴拇指再植的動物實驗到1966年我國醫務人員與日本學者Komatsu(1968年)等相繼報告完全離斷的拇指再植成功，再到目前小兒斷指再植術手指未節再植術，十指離斷再植術等高難度手術的成功，標志著顯微外科及手指再植已經發展到了新的高度［1］。然而對手指再植術后指體恢復的評價仍局限于長時間采用的一些主觀測試。如再植指體的溫度，顏色，飽滿度，血管反應等。本文所進行的手指再植術后甲皺微循環檢測的研究，對手指再植術后指體恢復的客觀評價進行了嘗試。為術后評價手術療效提供了一種無創傷的觀察微循環動態變化的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年11月在河南科技大學第一附屬醫院行手指完全離斷再植術成功患者40例，其中男32例，女8例，男女之比為4∶1;最大年齡76歲最小年齡一歲5個月。

1.2 對40例患者術后15～20 d進行患指和對應健指甲皺微循環檢測。應用國產WY-9A型甲皺微循環測試儀，配置彩色視頻系統和冷光源進行檢測，檢查者取坐位將患指及對應健側指于心臟水平［2］，室溫20℃ ～25℃，安靜狀態，測量前3 d作息規律，禁服用任何藥物，禁煙酒，女性非月經期。在被檢測甲皺上涂香柏油，用冷光源觀測微循環。采用田牛加權積分法［3］進行分析，分16項進行評定，其中包括形態(清晰度、畸形、管袢數、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂、管長、管袢狀態)，流態(流速、紅細胞聚集、血色)，袢周狀態(滲出、出血、乳頭下靜脈叢、乳頭、汗腺導管)。

2 結果

2.1 手指再植術后患者患指與健指甲皺微循環檢測結果有顯著性差異。見表1，再植術后患者患指與對側健指甲皺微循環加權積分均值有明顯改變，經配對t-檢驗袢周狀態血流流態比較差異有統計學意義(P＜0.05)，總積分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且袢周狀態加權積分變化差異有統計學意義(P＜0.01)。

表1 斷指再植術后患指與對側健指甲皺微循環加權值(n=40)

表2 斷指再植術后患指與對側健指甲皺微循環各指標的變化(n=40)

2.2 手指再植術后患指與對側健指甲皺微循環主要指標的對比。見表2，在引起再植術后患指與對側健指甲皺微循環變化中，我們發現患指微循環變化中血流速度減慢，紅細胞聚集，滲出增加，清晰度降低均較其他變化更為明顯。以上變化經配對t-檢驗見，流速，紅細胞聚集，滲出差異有統計學意義(P＜0.01)，清晰度差異有統計學意義(P＜0.05)，在微血管管袢形態中，管袢數、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂、管長、管袢形態也有不同程度的變化，而畸形血管的變化差異無統計學意義(P＞0.05)。研究中我們發現離斷指體完整，手術中血液動力及靜脈回流建立順利的患者術后患指微循環加權值與參照方加權值差值相對較小。

3 討論

手指再植術后患指微循環的復通及重建涉及血流動力學血液流變學，糖、脂代謝，細胞因子等多個環節。手指再植術后患指動脈供血，靜脈回流重新建立，微循環也逐漸恢復及重建，離斷指體組織灌注不足，氧代謝降低，造成組織缺氧，再加上炎性物質的刺激，這些因素可能是導致再植指體微循環加權值增高，與對側健指有顯著性差異的主要原因。

本研究對40例患者再植術后甲皺微循環的對比，并對加權積分值進行統計學分析，結果表明再植指體術后患指微循環加權積分增高顯著，其中以紅細胞聚集，滲出，流速，以及清晰度降低尤其顯著，這說明，手指再植指體術后微循環的恢復是一個逐漸變化過程，且各項指標恢復程度也是不同的。我們在研究過程中也發現，在再植指體微循環改變中，患指管袢畸形數無顯著性差異，提示手指再植術后微循環的建立與恢復與術前自身微循環的基本狀況也有關系。我們在微循環檢測中發現離斷指體完整損傷小，手術中間血液動力及靜脈回流建立順利平衡的患者，術后患指微循環加權值與參照方加權值差值相對較小。提示術后再植指體微循環的變化與指體損傷程度以及手術方法應有密切的關系。這對斷指再植手術方式的改進與完善具有指導意義，對不同傷情斷指再植預后評估也有一定意義。

因此，甲皺微循環的檢測是臨床觀察活體微循環的一個窗口［5］，本研究通過田牛加權法優越之處，在于能夠對甲皺微循環進行半定量的綜合評定。而且通過微循環的定期檢測可以發現微循環恢復的一些規律，以及為遠期再植指體恢復程度與微循環變化建立客觀的觀察指標。為臨床醫生術后評估療效及功能恢復提供一種無創傷直接觀察微循環動態變化的手段。

［1］王成琪.斷手指再植手術新進展.中國現代手術學雜志，1998(4):249-252.

［2］鐘忠輝.劉國樹.高血壓患者血壓晝夜變化，微循環變化的關聯.高血壓雜志，1999，7(1):54-56.

［3］田牛，單毅，柳大昌.實用臨床微循環學.北京:軍事科學出版社，1998:28-31.

［4］周寧，何薇.糖尿病性腎病患者甲皺微循環的變化.中國煤炭工業醫學雜志，2002，5(5):448-449.

［5］趙燕玲，柳端今.鼾癥病人手術前后微循環檢測.耳鼻咽喉-頭頸外科，1995，2(4):223-226.