經尿道輸尿管鏡下彈道碎石治療輸尿管結石279例的臨床分析

崔慶明

經尿道輸尿管鏡下彈道碎石治療輸尿管結石279例的臨床分析

崔慶明

目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URSL)治療輸尿管結石臨床療效。方法 2003～2011年URSL治療輸尿管結石患者279例臨床資料，比較輸尿管不同部位結石的碎石成功率，總結引起手術的不良反應原因。結果 URSL碎石成功率為95.3%，上段輸尿管和中段結石的碎石成功率顯著高于上段結石(P值均＜0.05)，具有統計學意義。影響上段輸尿管結石碎石成功率的主要因素為結石上移，可并發血尿、發熱、輸尿管穿孔等癥。結論 URSL術是治療輸尿管結石的有效方法，安全、創傷小、并發癥少，是中下段輸尿管結石的首選治療方法。

輸尿管鏡;氣壓彈道碎石;輸尿管結石

輸尿管結石是泌尿外科常見疾患，傳統的開放式手術方法已漸被微創手術取代;體外超聲碎石術(ESWL)目前已廣泛應用于臨床輸尿管結石的治療，但尚有一定的臨床相對禁忌證。應用經尿道輸尿管鏡下彈道碎石(URSL)治療輸尿管結石因其操作簡單、有效率高、并發癥少而被臨床普遍認可。筆者自2003-2011年應用URSL治療輸尿管結石279例，現對部分臨床資料回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組279例輸尿管結石患者為本院2003年3月至2011年12月泌尿外科住院患者，其中男163例，女116例;年齡19～76歲，平均(41±5.63)歲;上段輸尿管結石32例，中段輸尿管結石102例，下段輸尿管結石145例。患者因腰肋部疼痛或血尿就診，術前經超聲、腹部X線平片和靜脈尿路照影(IVU)必要時腹部螺旋CT檢查確診的輸尿管結石患者。

1.2 手術方法

采用連續硬脊膜外麻醉或氣管插管全麻，取膀胱截石位，采用德國 Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，瑞士EMS氣壓彈道碎石機。輸尿管鏡經尿道插入膀胱至患側輸尿管開口，插入F4輸尿管導管，入輸尿管鏡之前，啟動液壓泵，利用液壓擴開輸尿管開口，順勢插入輸尿管鏡，順輸尿管導管或在輸尿管導管前插入專用斑馬導絲，在導絲引導下緩慢推入輸尿管鏡至結石部位后拔出導絲，從工作孔道置入氣壓彈道碎石探針(0.8 mm)，采用單發或脈沖式碎石至直徑2 mm之下，術后常規留置雙“J”管，留置導尿管，術后2～4天拔導尿管，2～3周拔除雙“J”管，碎石兩周后復查輸尿管結石情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 12.0統計學軟件進行分析;組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 279例經URSL治療碎石成功259例，成功率95.3%，其中上段結石32例成功碎石23例，成功率75.0%;中段102例成功94例，成功率92.1%;下端145例成功142例，成功率98.2%，中、下段碎石成功率顯著高于上段結石成功率(P均小于0.05)。見表1。

表1 URSL輸尿管上、中、下結石碎石成功率的比較

2.2 上段9例經URSL治療未成功患者術后常規放置雙“J”管后，改用ESWL治療，7例成功排石。術中輸尿管穿孔一例改為開放式手術發現輸尿管嚴重粘連，扭曲為“N”型，取出結石后切除部分粘連輸尿管后行端-端吻合;術后血尿19例經1-2周臨床觀察后好轉，術后發熱3例經退熱、短期應用抗菌術后好轉。

3 討論

輸尿管結石傳統開放式手術已被微創手術取代，95%以上輸尿管結石多采用各種微創手術治療，但小部分特殊病例仍需開放手術治療［1］。ESWL是目前治療輸尿管結石最為普遍的治療方法之一，對部分結石體積較大，病程較長者原則上ESWL治療不應超過兩次以上，疑為結石被炎性組織包括、腎功能較差、結石密度低與骨骼組織重疊X線不宜定位ESWL治療成功率低，青春期婦女多次X線照射易損傷卵巢亦不適合此方法治療［2］。URSL自90年代應用臨床以后，目前已廣泛應用于輸尿管結石的治療，并取得了良好的療效，其原理是采用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄的子彈體，子彈體脈沖式沖擊擊碎結石，碎石過程中不產生熱能，振幅不超過2 mm，組織損傷小。筆者應用URSL治療279例輸尿管結石患者，成功率95.3%，其中中、下段輸尿管結石治療成功率顯著高于上段輸尿管結石，據報道治療成功率高于ESWL［3］。

本組上段輸尿管結石碎石成功率為75%，仍有25%治療失敗率，其主要原因可能是上段結石近端輸尿管擴張。碎石過程中結石上移，同時子彈體不能有效的固定結石造成碎石失敗。筆者認為由于輸尿管結石上段輸尿管擴張，同時瘦術麻醉后輸尿管舒張造成操作過程中結石移位，因此輸尿管鏡進入輸尿管后及時降低水壓、進境過程中輸尿管經不易插入過深，一旦造成結石上移稍退鏡身后經經脈給予呋塞咪20 mg利用尿液壓力嘗試使結石下移后再次嘗試碎石，如仍不能成功常規放置雙“J”管后行ESWL治療，本組9例經URSL治療未成功患者術后常規放置雙“J”管后，改用ESWL治療7例排石成功，說明URSL聯合ESWL可成功治療大部分輸尿管結石患者。

本組術中穿孔1例，開放手術后發現遠端輸尿管嚴重粘連扭曲成“N”型提示：輸尿管操作過程中動作要輕柔，緩慢進鏡進境過程中認真觀察腔內情況，多次嘗試不能通過者不可強行通過。

URWL盡管對組織造成損傷小，操作過程中仍有輕度輸尿管損傷，加上輸尿管結石常伴下段梗阻狹窄，易出現尿液引流不暢出現反流性發熱，本組術后發熱3例，給予退熱和短期應用抗菌素后好轉，術后19例出現血尿，臨床觀察1～2周后好轉。術后常規放置雙“J”管或輸尿管導管術后置入支架管有利于輸尿管黏膜水腫、損傷的恢復，腎積水的引流，防止繼發性黏膜水腫、出血或輸尿管梗阻，尤其可防止排石過程中石街造成的感染或腎功能減退。雙J管有引流和支撐輸尿管的作用，碎石后的結石可順著雙J管周圍下行，利于排石。另外，對于碎石過程中發生的輕度輸尿管穿孔和結石上移等特殊情況，雙J管更是發揮了不可替代的協助治療作用;術后常規放置雙“J”管可有效避免血凝塊形成或結石排出不暢［4］。

URSL是治療輸尿管結石的有效方法，安全、創傷小、并發癥少，特別適合中、下段輸尿管結石的治療。

［1］李文平，郭躍先，王偉，等.氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石.中華泌尿外科雜志，2005，7：449-450.

［2］付杰新，陳伯川，李建安.ESWL致腎萎縮、腎功能衰竭3例報告.中華泌尿外科雜志，2001，22：106-107.

［3］王仁順，謝蘅生，莫克儉，等.輸尿管結石治療進展與現狀.中華泌尿外科雜，2001，22(10)：636-638.

［4］Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroseopy.Urol Clin North Am，2004，31(1)：157-171.

457001 濮陽市油田總醫院泌尿外科