盆腔廣泛粘連再次剖宮產臨床研究

潘曉菊

盆腔廣泛粘連再次剖宮產臨床研究

潘曉菊

目的 再次剖宮產盆腔廣泛粘連，探討合適的手術操作方法，減少其并發癥的發生。方法

回顧性分析，自2009年1月至2011年11月再次剖宮產盆腔廣泛粘連者19例，同時選擇同期再次剖宮產無盆腔粘連者40例進行比較。結果 有盆腔粘連者其手術時間，術中出血量，手術副損傷，術中新生兒窒息率及術后吸收熱時間有明顯差異，P＜0.05，具有統計學意義。結論 再次剖宮產手術需仔細操作，分離粘連必須細心耐心，慎防損傷周圍組織。

再次剖宮產;盆腔廣泛粘連;并發癥

近年來隨著生育高峰的到來，其人為因素、社會因素等諸多因素的影響造成了剖宮產率升高，也就造成了疤痕子宮再次剖宮產率升高，因第一次剖宮產操作的不規范或手術不成熟及其他因素，造成了少部分產婦術后盆腔廣泛粘連。本文指子宮前壁與盆腔腹壁廣泛粘連，致使再次剖宮產難度增加，其手術損傷亦大，術中出血多，手術時間長，新生兒窒息率高，術后恢復慢，其并發癥增多。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年11月間在本院行再次剖宮產的孕婦，第一次均為新式剖宮產(下腹部橫切口)。其中19例為有盆腔廣泛粘連的，同期無盆腔粘連者40例作為對照，年齡在22～38歲之間，孕周在38+4至40+5周之間，孕前無明顯妊娠合并癥及并發癥。

1.2 手術方法

(1)麻醉方法，兩組均取蛛網膜下腔阻滯+硬膜外阻滯聯合麻醉(本文簡稱硬腰聯合麻醉)，沿原手術疤痕做橫切口，剪切原皮膚層手術疤痕組織，按新式剖宮產術步驟手術(分離粘連，暴露子宮中下段術野，切開子宮娩出胎兒等)。

1.3 觀察指標

記錄切皮至縫合好腹壁切口皮膚所需時間，盆腔粘連情況，術中出血量，新生兒窒息及術后吸收熱時間，術中副損傷等情況。術中出血量用容積法+稱重法計算，1.05 g相當于1 ml血液，新生兒窒息以新生兒出生后1 min APgar評分7分以下為標準［1］。盆腔粘連，本文指重度廣泛粘連，腹壁與子宮廣泛粘連，腹膜與子宮嚴重粘連，腸管與子宮粘連等。術后吸收熱體溫以腋窩溫度＞37℃為標準。

1.4 統計學方法

統計結果以均數表示，采用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析，各組之間數據比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 將19例盆腔粘連者與40例無盆腔粘連者，在手術操作時間，術中平均出血量，新生兒窒息率，術中副損傷，術后吸收熱及切口愈合情況等分組進行比較，結果顯示(見表1)。

表1 兩組產婦手術時間、術中、術后并發癥比較

3 討論

盆腔粘連是一種常見的婦科疾病，粘連在盆腔手術中常見且最先要處理的問題，粘連是造成手術困難的重要原因，其困難的程度視粘連的程度而異［2］。而剖宮產術后子宮前壁及中下段與腹壁廣泛粘連，多見于前次剖宮產術中操作有關，粘連時間短的較柔軟或膜狀粘連，易分離，粘連較牢固的分離較難。本文2例膀胱損傷均系在分離粘連時不慎所致，1例是膀胱與前次子宮疤痕粘連致密，鈍性分離時撕破。另一例為膀胱與腹直肌前鞘粘連在一起。在切開中間前鞘時誤傷，因前次手術向外撕拉腹直肌，關腹時腹直肌未對合好，致膀胱筋膜與前鞘粘連在一起。新生兒窒息的原因：一是因再次剖宮產，盆腔廣泛粘連手術難度大，手術時間長，孕婦仰臥于手術臺上，尤其是目前硬腰聯合麻醉，麻醉生效快，麻醉后至胎兒娩出前時間較長，孕婦出現仰臥位低血壓時間偏長。少數因盆腔粘連，子宮切口位置偏高，切口偏小，子宮肌層較厚，致出頭困難等。術中出血多的原因是術中粘連分離面廣泛滲血，止血困難，手術時間長，出血時間亦長。術后吸收熱亦明顯延長，術后切口愈合恢復慢，術中亦可因子宮疤痕處裂傷，切口延伸出現血腫，出血多等。故廣泛盆腔粘連再次剖宮產手術需謹慎操作，仔細辨別膀胱位置，必要時以導尿管探查膀胱位置，分離粘連膀胱暴露子宮下段時，仔細探查腹腔兩側腹膜有無間隙，自兩側間隙向中間探查分離，緊貼子宮慎防造成膀胱破裂。

總之，廣泛性盆腔粘連再次破宮產，手術需謹慎操作，仔細辨別解剖層次，切勿盲目撕拉，止血要徹底。分離粘連腸管時要緊貼子宮避免損傷腸管，分離網膜相對容易，分離后仔細檢查腸管有無破裂，若破裂及時修補，若分離困難，難以暴露子宮下段，必要時行宮體破宮產術，因二次破宮產多數產婦已無再育要求。若產婦已臨產進入第二產程，且先露已入盆較深，下段粘連難以分離且子宮壁較薄，往往常規手術先娩出先露較困難，尤以胎膜已破時間較長，先露與子宮下段緊貼，容易造成下段再次裂傷，切口延伸，大出血，血腫形成等，易損傷輸尿管等。必要時可行子宮“┴ ”切口行內側轉術。總之，再次破宮產盆腔廣泛粘連難以分離，分離過程膀胱直腸容易損傷，尤以膀胱。分離面彌漫性滲血，止血困難，亦應嚴密止血，必要時可放止血材料引流管以減少術后吸收熱。縫合子宮切口時，因切口往往偏高，致子宮切口上下兩緣厚薄懸殊，需仔細對合以防切口愈合不良，造成產后出血。

［1］豐有吉，沈鏗主編.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2011：175.

［2］劉新民主編.婦產科手術學第三版，2009：156.

558100 三都水族自治縣人民醫院

其中，有盆腔粘連者其手術時間，術中出血量，術中付損傷，術后吸收熱及新生兒窒息率，其P＜0.05有明顯統計學意義。