含磷酸肌酸心肌極化液治療老年重癥心臟瓣膜病患者90例

王 培 (河南大學淮河醫院，河南 開封 475000)

風濕性心臟瓣膜病是我國老年心臟瓣膜病的常見原因。該病持續時間較長，瓣膜及瓣環鈣化程度高，術前心功能差，心功能Ⅲ～Ⅳ級占多數〔1，2〕。重癥心臟瓣膜病手術治療并發癥多，病死率高，國內報道其手術后病死率可高達11.1% ～25%〔3〕。完善術前準備，降低心肌氧耗，增加心肌能量儲備可有效改善心肌代謝，減少心肌缺血再灌注損傷，減少瓣膜置換術后并發癥〔4〕。本文將含磷酸肌酸的心肌極化液應用于心臟瓣膜替換患者，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者90例，男57例，女33例，年齡60～78〔平均(64.5±6.12)〕歲;風濕性心臟瓣膜疾病(風心病)58例(64.4%)，非風心病32例(35.6%);術前按紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級23例，Ⅲ級52例，Ⅳ級15例，Ⅲ～Ⅳ級者占74.4%。90例患者入院后隨機分為兩組，普通極化液組(對照組，45例)和含磷酸肌酸(CP)極化液組(觀察組，45例)。兩組患者臨床資料比較無顯著性差異，見表1。觀察組術前及術后7 d給予含CP極化液2 g加入5%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注，1次/d。對照組每天以極化液靜滴。

表1 兩組患者臨床資料比較(n=45)

1.2 手術方法 所有患者均在全身麻醉、淺低溫、體外循環下進行。術中行升主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環，自主動脈根部或冠狀動脈開口灌注心臟停搏液，局部冰屑降溫，體溫控制在28℃ ～30℃，心肌局部冰屑保持低溫，共完成二尖瓣置換(MVR)51例，主動脈瓣置換(AVR)26例，二尖瓣、主動脈瓣聯合置換(DVR)14例。三尖瓣置換1例;同期行二尖瓣成形9例，三尖瓣成形7例，冠狀動脈旁路移植手術7例，心房血栓清除17例。

1.3 觀察指標 術前和術后應用GE LOGIQ彩超檢測心臟指數(CI)和射血分數(EF)，對比術前術后心功能改變情況，觀察術中心臟復跳情況，分析兩組術后3 h血肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌鈣蛋白I(cTnI)變化，以及術后惡性心律失常發生率、術后24 h酸中毒發生率，住院病死率。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.0軟件進行分析，所有數據用s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

本組死亡5例，4例年齡大于65歲，其中同期行冠脈搭橋術(CABG)術后并發低心排出量綜合征1例，同期行CABG合并多臟器功能衰竭、呼吸功能衰竭2例，嚴重心律失常1例。兩組患者手術前7 d，心臟彩超顯示 CI、VEF差異顯著(P＞0.05)，術后7 d觀察組CI、EF明顯大于對照組(P＜0.05)。觀察組和對照組體外循環時間、動脈阻斷時間分別為〔(77±30)vs(83±35)min〕，〔(52±15)vs(53±16)min〕，組間比較無顯著差異(P＞0.05)。術中自動復跳率觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組住院病死率無顯著性差異。見表2，表3。

表2 兩組患者手術前后CI和EF比較( s，n=45)

表2 兩組患者手術前后CI和EF比較( s，n=45)

與對照組比較：1)P＜0.05

組別 CI EF(%)觀察組 術前2.39±0.36 56.80±6.10 2.10±0.38 56.20±6.10術后 2.72±0.501) 60.10±8.101)對照組 術前 2.11±0.30 55.30±6.30術后

表3 兩組術后心臟復跳率、術后CK-MB、cTNI、心律失常發生率和住院病死率比較( s，n=45)

表3 兩組術后心臟復跳率、術后CK-MB、cTNI、心律失常發生率和住院病死率比較( s，n=45)

組別 CK-MB(U/L)cTNI(ng/ml)心律失常發生率(%)酸中毒發生率(%)病死率(%)心臟復率(%)術后住院時間(d)觀察組 19.64±7.61 0.75±0.41 35.30 12.30 4.40 89.00 9.9±5.8對照組 36.18±8.21 1.45±0.89 59.80 21.20 6.60 60.00 12.7±6.5 t/χ2 值 3.152 2.502 3.870 2.941 0.243 28.210 2.010 P值0.009 0.020 0.038 0.013 0.670 0.000 0.041

3 討論

隨著人口老齡化，老年心臟瓣膜疾病逐漸增多。外科手術是重度心臟瓣膜病患者首選的治療方法，心臟彩超是手術策略選擇的重要手段〔2〕。老年人各系統功能減退，或合并冠心病、高血壓、糖尿病、呼吸道疾病等，給瓣膜置換手術增加了風險。盡管心瓣膜置換術已經成型，但因老年患者自身的特點及瓣膜置換術后并發癥多、病情變化快等特點，在術前準備、手術方式、瓣膜選擇方面仍需謹慎〔5〕。隨著體外循環心臟直視手術的發展，對心肌缺血/再灌注損傷的機制研究也引起廣泛重視。研究發現心肌細胞缺氧時ATP含量明顯降低，而CP可明顯增加心肌內ATP含量，提供心肌細胞所需能量，改善能量代謝，其機制可能為CP能保護核苷酸池，使黃嘌呤和鈣積聚減少，阻斷黃嘌呤氧化途徑，減少自由基產生，保護細胞膜結構，維持細胞內環境穩定，從而減少灌注損傷誘發的心律失常及心肌超微結構損傷〔6，7〕。

觀察組術后24 h CI和EF均較對照組顯著增加，提示CP可改善心臟的收縮功能，增加心排血量。Daniel等〔8〕發現提高心力衰竭患者心肌內的CP含量可增加心排血量及EF。本研究兩組患者在體外循環時間、主動脈阻斷時間和住院病死率上無顯著性差異，觀察組術中心臟自動復跳率明顯高于對照組，其平均住院天數也明顯少于對照組。cTnI聯合CM-KB可以客觀地用于判斷心肌損傷程度〔9〕。Wu等〔10〕推測心肌工作時，ATP水解，胞質內Pi升高，促進ATP水解產能;而進行性心肌細胞超負荷工作致缺血時，進行性升高的Pi負反饋限制ATP水解速率，減少心肌細胞能量供給，引起心肌線粒體Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性下降，細胞腫脹甚至破裂。而該研究者發現細胞過度產能超過63.5 kJ/mol可導致心肌細胞工作障礙，這被認為是心肌的自我保護機制。外源性CP作為ATP的直接生成底物，能夠提供心肌細胞所需能量，恢復Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，保護線粒體的結構和功能，減輕心肌細胞的損傷或凋亡，改善心肌細胞能量代謝，改善心臟收縮力，增加心排血量。

綜上所述，本文認為含CP的心肌極化液對于老年人術后心肌保護有一定作用，但老年人群由于自身的特殊性，手術耐受性差，麻醉風險大，術后并發癥多，術后尤其需要加強呼吸道管理、24 h心電監護及尿量、電解質、血壓、血糖、中心靜脈壓、氧飽和度等監測。

1 孟 毅，董逸飛，董書強.老年心臟瓣膜手術早期死亡原因及相關因素分析〔J〕.實用老年醫學，2011;25(4)：321-3.

2 沈衛峰，楊震坤.心臟瓣膜病診治進展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2009;11(12)：905-7.

3 錢軍嶺，王 強，王東進.重癥心臟瓣膜病患者術后住院死亡危險因素分析〔J〕.江蘇大學學報(醫學版)，2011;21(6)：507-10.

4 石開虎，龔文輝，張 飛.重癥心臟瓣膜病患者術前應用含磷酸肌酸心肌極化液的作用〔J〕.中國基層醫藥，2011;18(18)：2451-2.

5 蒙 煒，郭應強，石應康.151例老年患者心瓣膜置換術的臨床分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2007;14(5)：386-8.

6 張永科，王愛萍，楊晨垣.外源性磷酸肌酸對大鼠供心保存的保護作用〔J〕. 鄭州大學學報(醫學版)，2002;37(2)：167-8.

7 郭曉明.外源性磷酸肌酸對低氧大鼠心臟的保護作用〔D〕.解放軍軍醫進修學院(博士論文)，2009.

8 Daniel AB，Fan W.Creatine and phosphate pools are maintained at energetically optimal levels in the heart during hypertrophic remodeling and heart failure〔A〕.31st Annual International Conference of the IEEE EMBS〔C〕.Minneapolis，MN;Engineering in Medicine and Biology Society，Inc：4487-90.

9 盧 中，嚴中亞，孫 云，等.溫血持續灌注心肌保護對心肌酶和超微結構的影響〔J〕. 中國醫藥，2007;2(3)：155-7.

10 Wu F，Zhang EY，Zhang J，et al.Phosphate metabolite concentrations and ATP hydrolysis potential in normal and ischaemic hearts〔J〕.J Physiol，2008;586(17)：4193-8.