我國基本藥物物流配送體系現狀對基本藥物可及性的影響探討

朱價 席曉宇 褚淑貞

（中國藥科大學醫藥產業發展研究中心，江蘇 南京211198）

自1975 年世界衛生組織（WHO）開始提出基本藥物的概念以來，國際上基本藥物制度的發展已經歷了30 余年。2002 年，WHO 對基本藥物的概念進行了完善：“基本藥物在衛生系統中的任何時間都應有足夠數量和適宜的劑型，價格也應讓個人和社區支付得起[1]”，至此，基本藥物可及性已被提到一個重要的高度，成為了現階段各國制定基本藥物政策的核心目標。而我國自1982 年以來，基本藥物制度建設遲遲沒有起步，直至2009 年8 月出臺了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），才正式啟動我國基本藥物制度的建設和完善工作。針對我國基本藥物物流配送體系中出現的管理混亂、層層加利、制度缺失等問題，本文從提高基本藥物可及性的角度就基本藥物物流配送體系的相關問題進行討論。

1 基本藥物制度、可及性及公共物品的相關概念

1.1 基本藥物及基本藥物制度的性質

薩繆爾森將市場經濟環境條件下的所有物品劃分為公共物品和私人物品兩大類[2]。基本藥物和基本藥物制度僅二字之差，但其性質則截然不同。首先，基本藥物其實是一種私人物品，某一單位藥品數量是唯一的，不能同時供多個患者消費，收益的數量也有限，即消費的非競爭性和收益的非排他性都不具備；基本藥物制度則是一項制度，每個人能夠享有平等的權利，具有收益的非排他性，但是某一患者享受了基本藥物制度，分配的邊際成本不為零，即不具有消費的非競爭性，因此基本藥物制度是一種特殊的公共物品[3]。

1.2 基本藥物可及性與物流配送

所謂基本藥物可及性，就是指人人能獲得價格可承擔的藥品，能安全、切實地獲得適當、高質量以及文化上可接受的基本藥物，并能方便地獲得合理使用該藥物的相關信息[4]。作為基本藥物制度和國家藥物政策的核心目標，基本藥物可及性包含了兩方面內容，即保障基本藥物的可負擔性與提高基本藥物的可獲得性。

WHO 基本藥物和藥物政策司的某官員這樣稱：“基本上，多層次供應鏈成本的增加必然意味著，患者無法獲得基本藥物[5]”。冗長的物流配送鏈條大大提高了基本藥物運輸費用、委托費用、倉儲費用等額外費用，患者在基本藥物上的支付壓力有增無減，基本藥物可及性難以保證。因此，完善的基本藥物物流配送體系是基本藥物可及性能夠實現科學穩定提高的重要保證。

2 基本藥物物流配送體系現狀

2.1 基本藥物特殊的物流配送體系

基本藥物是一種私人物品，但為了配合基本藥物制度的有效施行，基本藥物實際上已成為一種特殊的私人物品，它的物流配送體系與一般意義上的私人物品大相徑庭。首先，所有藥品必須具備的安全性、有效性和質量可控性決定了基本藥物在流通中需要很強的專業性。同時，為了將基本藥物的物流配送與非基本藥物分開，解決基本藥物物流配送環節過長和流通費用過高等問題，我國政府對基本藥物采取“集中招標采購，統一配送”制度。2009 年的《實施意見》中指出，每個省（區、市）在30%的政府辦城市社區衛生服務機構和縣（基層醫療衛生機構）實施基本藥物制度，包括實行省級集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實現零差率銷售。

對基本藥物施行統一配送，通過指導價和零差率銷售等措施，使其從一般的非基本藥物的物流配送體系中脫離出來，從某種程度上有效遏制了基本藥物配送環節過多的問題（見圖1）。

圖1 基本藥物物流配送鏈

基本藥物的現代物流配送體系是一種網絡布局合理、集中化程度較高、流通效率顯著、組織化程度較好、市場秩序規范的物流配送體系，能夠運用現代科學技術和前沿研究成果最大限度地滿足公共衛生需求和方便居民用藥，提高基本藥物可及性。即基本藥物現代物流配送體系具有扁平化、環節少、可追蹤、效率高等優勢。但是基本藥物制度實施一年多來，雖然取得了一些成效但終究是差強人意，藥品生產企業不愿生產基本藥物，藥店等零售終端不愿購進基本藥物，醫療機構不愿處方基本藥物等現實狀況，由于現有的基本藥物物流配送體系所存在的一些缺陷，短期之內將無法徹底改變。

2.2 醫藥流通企業布局不夠合理

我國醫藥流通企業存在數量多、規模小、分散化的不平衡狀態。據商務部統計，截至2009 年底，我國藥品批發前3 強僅占全國銷售總額的20%，零售業前3 強僅占全國藥品零售市場銷售總額的5.6%，行業平均費用率高達7%，而美國流通費用率僅為2.9%[6]。雖然我國實施了《藥品經營質量管理規范》（GSP）認證，一部分醫藥流通企業已被淘汰出局，但因整合速度過于緩慢，呈現出良莠不齊的態勢；另一方面，由于長久以來對藥品市場的全面開放，一些非正規物流配送環節中沒有經營資質的隱性交易者，造成了市場流通秩序的紊亂[7]，這給推行基本藥物制度和提高基本藥物可及性增添了巨大阻力。

2.3 政府宏觀調控力度不夠

政府對于基本藥物物流配送的宏觀掌控能力不夠，主要體現在以下幾個方面：在集中招標采購政策中，對配送企業的綜合實力、現代物流水平、軟硬件條件等要素均未設置明確的門檻，存在標準不一、量化指標差異大、隨意性較大的問題[8]；在實現零差率銷售的前提下，國家對醫院等醫療機構財政補償不夠到位；在不強制使用基本藥物的條件下，“以藥養醫”的補償模式仍然存在，基本藥物的需求量不夠，勢必導致基本藥物物流配送市場的萎縮。

2.4 缺乏多部門的協調合作

基本藥物制度的推行涉及藥品監督管理、醫療保險、醫藥衛生等多個領域，在這種高度分散的基本藥物管理體制下[9]，參與制定的配套政策因受各部門不同利益側重點影響而形成不合理、不協調的結果；同時，還有相當一部分相關管理人員、相關技術人員對基本藥物一知半解，態度上不夠重視，部門之間權責關系混淆，造成國家極力號召推行基本藥物制度和基本藥物可及性無法提高的矛盾。

3 對于基本藥物制度物流配送管理的思考與建議

根據我國基本藥物物流配送體系的現狀，結合我國國情給出以下三點建議，力圖從立法、物流、基礎設施建設、宏觀調控4 個層面為進一步完善我國的基本藥物物流配送體系提供參考（見圖2）。

圖2 改善后的基本藥物物流配送鏈

3.1 完善相關法律法規

3.1.1 加強相關立法 我國雖然已頒布了《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，也對基本藥物的價格進行了指導，但是一些有關基本藥物物流配送的配套政策尚未出臺，為提高基本藥物可及性，針對物流配送中出現的一些問題應加強以下相關立法：①借鑒印度“雙信封招標”的形式，強調技術招標的作用，建立與完善立法；②對于基本藥物流通企業應給予合理的補償和優惠；③確立配送企業評價標準，從企業規模、企業綜合實力、現代物流水平和物流配備設備等角度通過量化方式科學地選擇配送商。

3.1.2 提高執法能力 法律法規的加強完善是基礎，加強執法能力與執法力度是關鍵，要做到有法必依、執法必嚴。從提高可及性的角度，對于基本藥物物流配送這一環節，首先要加大基本藥物物流配送專項執法的治理力度。各執法單位要明確責任、依法行政、提高績效、形成合力，優化基本藥物物流的市場環境，進一步整頓和規范市場秩序，堅決抵制商業欺詐、企業尋租、回款不善等違法違紀行為。其次，要加強相關法律法規方面的宣傳力度，積極營造依法執法的良好氛圍。引導相關企業、相關醫院與相關人員學法、守法、用法，以合法的方式表達利益訴求和獲得補償優惠，把矛盾糾紛的化解工作納入法制化軌道。

3.2 有效利用物流資源

第三方物流、連鎖經營、直供配送等現代物流模式都應為我國的醫藥產業發展所用。政府可通過政策引導，推動企業合理引入第三方物流資源、連鎖經營方法以及直供配送管理模式，為基本藥物供應者和購進者雙方提供一個專業的交易平臺環境，包括把供應商名單、招投標、訂購和計價等內容都包括在一個系統中實現購買活動的一體化，可以有效降低出錯可能性。同時，基本藥物物流配送企業要將電子化、信息化的物流配送技術手段投注于基本藥物的物流配送環節中去，利用科技的創新性力量完善基本藥物的配送系統，精減冗余部分，實現資源共享，完善基本藥物的可追蹤系統等。再者，市、縣二級的配送資源也是可以利用的有效資源，由基本藥物物流配送企業的物流中心根據各級訂單的匯總和集中處理，將訂單分配到市、縣兩級的配送中轉站，利用這些市、縣兩級資源存在的一些小型配送站、配送中心和中轉點，從而形成有序的分級配送體系。

3.3 建設醫藥物流基礎設施

國家要建設和完善醫藥物流的基礎設施，為培育廣泛的市場奠定基礎，同時，也為基本藥物物流配送體系創造良好的發展環境。要加大投資、優先進行醫藥物流基礎設施的建設，在物流園區、物流中心、配送中心的發展上進行資源整合與設施新建，并鼓勵基本藥物物流配送企業進行應用，在此基礎上進行網絡化和系統化的基礎設施建設，形成布局合理和功能配套的物流基礎設施系統，使企業的運輸和物流服務成本最大程度地降低；其次，要搭建基本藥物物流配送企業誠信示范建設的信息發布平臺[7]，積極提倡基本藥物物流配送企業誠信示范體系建設，對進入該信息平臺的每家企業實行信息檔案和信用等級的記錄管理，以此強化企業的誠信意識和社會責任意識。

3.4 加強宏觀調控力度

3.4.1 政府起宏觀調控作用 提高基本藥物可及性，需要一個各部門協調合作的負責任的政府，同時配套一個完整的基本藥物制度政策體系。社會主義的特殊性質使得中國的醫藥產業發展必須受到政府的主導力量指引，以此避免市場調節所帶來的各種弊端。同時，由于基本藥物自身的特殊性，政府的有力宏觀調控才能使提高藥品可及性的目標不至于流于空談。

3.4.2 實施效果的監督評價 實踐表明，物流配送的監督評價機制在提高基本藥物可及性方面也發揮了重要作用。除了考慮配合多方監督的管理機制來提高相關法律法規的執行能力外，我國也應建立相關的監督評價體系，對基本藥物物流配送各環節的實施效果和效率進行科學公正的評價，將先進的科技成果轉化為實現監督評價的有利武器，并建立相應的激勵機制和懲罰機制，鼓勵基本藥物物流配送企業優質高效地完成配送任務。

4 結語

我國基本藥物制度正式實施已1 年有余，如何提高基本藥物可及性仍是社會和國家亟待解決的問題，政府部門應該在總結現實經驗和借鑒國外先進經驗的基礎上完善相關法律法規，同時相關職能部門的配套措施也要嚴格貫徹落實。在物流配送管理方面，對各種物流資源的引導和利用，政府和企業要站在統一的立場上加以識別和使用。此外，國家的宏觀調控必不可少，政府相關部門還要建立監督評估體系和激勵懲罰機制，推動基本藥物制度配送體系的穩定協調發展。

[1] Laing R，Waning B，Gray A，etal.25 years of the WHO essential medicines lists: progress and challenges[J].Lancet，2003，361（9370）：1723-1729.

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[3] 李洪超.基本藥物和基本藥物制度的公共產品性質分析[J].中國藥物經濟學，2009，（4）：31-32.

[4] 唐任伍，趙國欽.新醫改背景下農村基本藥物可及性問題研究[J].新視野，2010，（1）：18-20.

[5] WHO. 多數人無法獲得基本藥物[EB/OL].http：//www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr45/zh/.

[6] 唐蓓茗.藥品流通業迎來兼并新高潮[N].解放日報，2011-05-14，（16）.

[7] 陳文玲，李金菊，顏少君，等.藥品現代流通研究報告：中國藥品現代市場體系研究與設計[M].北京：中國經濟出版社，2010：

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[8] 譚冬娛，常剛，江楊崗.“新醫改”背景下基本藥物配送環節的思考與建議[J].中國藥房，2010，21（16）：1467-1468.

[9] 葉露.國家基本藥物政策研究[M].上海：復旦大學出版社，2009：23.