城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分頭管理的弊端及加快整合建議

文/韓志奎

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分頭管理的弊端及加快整合建議

文/韓志奎

韓志奎 河南省人力資源和社會保障廳副廳長

目前，醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋到城鎮(zhèn)和農(nóng)村的所有群體，覆蓋的群體大致可分為三類，一是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，主要是所有用人單位在職職工和退休人員、有繳費能力的法定勞動年齡內(nèi)的城鎮(zhèn)從業(yè)人員；二是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，主要是城鎮(zhèn)老年居民，少年兒童以及繳費能力相對較弱的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；三是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，主要是農(nóng)村居民。前兩類參保人群主要為各地人力資源和社會保障部門主管，第三類為衛(wèi)生部門主管。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度分頭管理的弊端

（一）重復參保和重復補貼

一是在城鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)村戶籍人員，在原籍以家庭為單位參加了新農(nóng)合，同時又隨單位參加職工醫(yī)療保險；二是部分失地農(nóng)民變更為非農(nóng)業(yè)戶籍后，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構為完成擴面任務，都爭取這部分“客戶”造成的重復參保。三是部分在城鎮(zhèn)上學的農(nóng)村戶籍學生，也存在重復參保問題。重復參保現(xiàn)象帶來了財政重復補貼和醫(yī)療費用重復報銷，浪費了國家財政資源，造成了基金的不合理流失，也有違社會保險的公平和效率原則。

（二）制度間缺乏有效的銜接

職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合在醫(yī)療保險待遇上沒有進行全局統(tǒng)籌規(guī)劃，城鄉(xiāng)、制度、區(qū)域分割；管理范圍、管理辦法、管理程序不統(tǒng)一，藥品目錄、診療項目、轉診治療、繳費年限等政策亦不相同，參保人員在各項制度之間的轉移和銜接不方便，不利于勞動力的合理流動。

（三）造成公共管理資源的浪費

由于是兩個不同的政府部門管理城鄉(xiāng)人員的基本醫(yī)療保障，需要有兩套相應辦事機構和工作人員、兩套計算機信息系統(tǒng)，需重復投入計算機軟件設計及維護、廣電傳輸系統(tǒng)等費用。增加了政府的財政支出，浪費了公共資源。

（四）易引發(fā)不同群體間的矛盾

由于不同部門間的政策和管理辦法不同，報銷比例、統(tǒng)籌支付限額不同等引發(fā)不同群體的盲目攀比，導致出現(xiàn)新的社會問題，不利于和諧社會的構建。

二、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制的建議

為適應城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的發(fā)展，建議在目前各項醫(yī)療保障制度逐步健全和不斷完善的基礎上，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設步伐，盡早實現(xiàn)“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全民覆蓋，整合資源，無縫銜接，一視同仁，分類享受”的目的。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設的路徑和步驟，可分為三個階段：

（一）統(tǒng)一經(jīng)辦服務

按照“歸口管理，資源共享，一卡結算”的總體要求，將職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障經(jīng)辦服務體系，建立從上到下統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，明確管理部門和專業(yè)人員配備標準，建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)平臺，在雙方共享醫(yī)療保障管理資源的基礎上，逐步實現(xiàn)科學化和規(guī)范化管理。

（二）統(tǒng)一管理職能

將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理職能交由一個部門管理。從當前國內(nèi)面上的情況來看，已有天津、重慶、寧夏、青海、新疆生產(chǎn)建設兵團等5個省級行政區(qū)，成都、杭州、廣州等40多個大中城市和160多個縣級統(tǒng)籌地區(qū)不同程度地實行了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。各地的探索，在信息系統(tǒng)整合方面最多、最快；在經(jīng)辦服務整合方面，絕大多數(shù)整合到人力資源社會保障部門。就我省目前情況來言，洛陽市伊濱區(qū)建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理體系，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、困難群體醫(yī)療救助全部統(tǒng)一管理。濟源市打破城鄉(xiāng)居民身份界限，統(tǒng)一了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策，建立了“城鄉(xiāng)全覆蓋、繳費可選擇、待遇較均衡、政策可銜接”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策體系。新制度實施以來，整合了管理資源，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)一歸口經(jīng)辦管理。管理體制的理順有效促進了基本醫(yī)療保障的公平性和可及性，提高了經(jīng)辦管理效率，大大節(jié)約了管理成本和社會資源。

（三）統(tǒng)一制度模式

探索建立城鄉(xiāng)既統(tǒng)一規(guī)范，又開放兼容的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，將現(xiàn)行的以人分類、歸口參保的三項基本醫(yī)療保障制度逐步轉變?yōu)橐环N制度、多檔選擇的保障方式，即按照權利和義務相對應的原則，設計一個統(tǒng)一的制度框架，分為高、中、低幾個不同的檔次，由參保者根據(jù)自身的需要和能力自主選擇。這樣，既可以打破長期困擾我們的城鄉(xiāng)、戶籍、職業(yè)、身份等局限性壁壘，又可以較好地將社會保障制度的公平性與參保人員自主選擇的靈活性有機地結合起來。