標準化：經辦管理精確化的基礎

龔憶莼

（上海市醫療保險事務管理中心 上海 200051）

標準化：經辦管理精確化的基礎

龔憶莼

（上海市醫療保險事務管理中心 上海 200051）

圍繞提升醫療保險公共服務品質，促進醫保民生大業可持續發展，上海市初步形成醫療保險經辦管理服務規范體系，包括服務設施設備的規范管理、服務流程與質量的規范管理等6項內容；標準化建設走上有目標、有計劃、有步驟的推進階段，初步擬定納入標準化建設的各類標準343個，開展標準化建設年活動，以組織保證、機制推動和全員培訓等措施加強標準化建設。

醫療保險經辦管理；規范化；標準化

政府公共服務的標準化建設，對規范政府公共管理行為，提高公共服務品質,滿足社會迅速增長的公共服務需求，具有十分重要的現實意義。黨的十七屆五中全會提出社會保障工作實現精確化管理的目標要求，而標準化建設則是實現這一目標的基礎和有效途徑。加強醫療保險公共服務標準化建設，是醫保民生大業持續發展的要求。

1 醫療保險經辦管理服務規范化的基礎

隨著城鎮職工基本醫保制度的實施，社會化管理服務成為醫療保險公共服務的新起點。上海市從2001年實施職工醫保以來，社會化管理服務已形成比較完善的體系，貫穿醫療保險經辦管理的全過程。如醫保基金由社會保險經辦機構統一征收；醫保經辦機構建立了聯接各級經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店的計算機網絡，以及統一的數據庫和軟件；參保人員使用統一的社會保障卡可在任何定點醫療機構就醫并結算醫療費用；醫療保險基金由醫保經辦機構向定點醫療機構和定點零售藥店統一支付；醫療保險經辦機構直接面向作為社會人的廣大參保對象，開設的服務窗口向參保單位與參保個人提供各項社會服務。

社會化管理催生了醫療保險的規范化管理。上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱上海市醫保中心）對全市醫療保險經辦服務實行統一管理，在18個區縣均設立醫保中心及服務大廳，在263個街道（鎮）社區事務受理中心設立醫保服務點，面向全社會開展經辦管理服務。此外，還先后與15個地區的醫保經辦機構開展協作，提供參保人員異地就醫醫療費委托報銷服務。

十年來，上海市醫療保險服務一直推行規范化管理，初步形成規范管理體系（見圖1）。

圍繞這一體系，市醫保中心制定實施了一系列規范管理文件和項目。主要包括：

1.1 服務設施設備的規范管理

2005年，作為當年市政府辦實事項目之一，開展了市、區縣醫保中心的標準化建設。市醫保中心制定了“上海市區縣醫保中心標準化設計與建設技術規范”，市、區縣醫保中心的基礎設施與服務環境全面改造，從外到內統一配置，為優質服務創造了良好條件與環境。

1.2 服務流程與質量的規范管理

2001年起，統一制定醫療保險經辦管理服務操作規范，分為內部運作項目、社會服務項目兩部分。該規范定期進行修訂，最近完成修訂的操作規范共列入63個經辦管理服務項目。

圖1 醫療保險經辦管理服務規范體系

2006年，制定實施《上海市醫療保險社會服務標準(試行)》，主要內容包括：適用范圍、服務宗旨、服務原則、服務要求、服務公約、服務項目。在硬件設施方面，有服務設施（含外部設施、內部設施）、服務柜臺、服務環境（含外部環境、內部環境）的規范要求；在軟件建設方面，有服務人員的儀容儀表、舉止言談、服務態度、現場服務、電話服務、特殊服務、服務公開（服務項目、服務公約、服務承諾）、服務投訴和滿意度調查等規范要求，以及醫療保險服務常用規范用語、禁忌用語等。

1.3 服務安全與應急處置的規范管理

2008年，制定實施《上海市醫療保險經辦機構服務大廳突發事件處置應急預案》，對服務場所可能遇到的計算機系統故障、嚴重社會治安案件、嚴重災害事故、服務對象突發嚴重疾病、服務對象疑似傳染病、服務對象滯留等突發事件的處置，提出標準化處理流程及報告制度，并適時組織現場演練，以確保應急預案能夠真正起到應急作用。

1.4 業務檔案的規范管理

2003年起，開展醫療保險檔案縮微掃描存檔工作，將業務檔案分類整理、掃描縮微、索引編碼，形成電子檔案，再將其真空包裝存檔。同時，開發電子檔案查閱系統。目前已基本完成歷年來醫保財務檔案的掃描縮微和歸檔工作。2008年6月，會同市檔案局對醫保業務檔案管理開展課題研究，將業務檔案分為7大類45小類651種。2010年1月，根據國家《社會保險業務檔案管理辦法》，制定了《上海市基本醫療保險檔案管理辦法》及《醫療保險業務檔案管理操作規范》，并據此對歷年累積的各類醫保業務檔案整理歸檔。2011年5月，上海醫保業務檔案通過國家檔案局、人社部社保中心的達標驗收。

1.5 計算機系統與數據的規范管理

上海1996年開始建設醫療保險計算機操作系統，目前已形成較為完整的體系，包括醫保個人賬戶管理子系統、醫療費用結算子系統、銀醫直聯支付與監管子系統、醫保基金財務核算子系統、醫療費用輔助審核子系統、醫保服務子系統、醫保稽核警示子系統、業務檔案掃描縮微與查詢子系統，以及全市醫保經辦機構辦公自動化（OA）系統。

醫療保險基礎數據信息的規范，目前主要包括三方面的數據信息。一是參保單位及參保人員的相關數據信息；二是定點醫藥機構結算費用的數據信息；三是醫保社會服務的數據信息。其中，有關定點醫藥機構結算費用的，目前已建立或采用的標準代碼有疾病分類庫（ICD10-CM3）、藥品代碼庫（細分到商品名、劑型、規格及生產廠商）、診療項目庫、醫用材料庫、手術代碼庫（ICD9）、臨床科室代碼庫、醫師代碼庫。為確保上述數據信息的準確性，專門建立了日對賬制度，對全市500多家定點醫療機構每日上傳的結算數據，通過日對賬系統逐日逐項進行核對。目前，全市定點醫療機構每月日對賬通過率基本達到100%。

醫療保險數據統計分析指標的規范，以2007年制定的《上海市醫療保險經辦業務統計分析指標》為依據，根據不同的管理內容分成基本單元，每個單元再分為主要統計指標、次要統計指標、分析指標及監控指標，可從不同層面、不同角度反映醫保制度政策的執行和經辦服務的運行情況。

1.6 醫保經辦機構內部事務的規范管理

2004年制定實施內部的崗位設置與工作規范，2007年進行了修訂，共有117個工作崗位及131個工作項目。該制度對每個崗位明確了“三定”（即定崗、定責、定人），對每項工作明確“三基”（即基本職責、基本程序、基本資料），還規定了“三重”（即重要事項、重要環節、重要程序），包括重大工程（采購）項目、高額資金使用等重要事項。此外，還建有較為完善的內務管理制度。

各方面的規范管理，使全市醫保經辦管理服務工作高度統一，為標準化建設奠定了扎實基礎。

2 醫療保險經辦管理服務標準化建設的發展

近兩年來，我國社會保險標準化建設正在以前所未有的速度向前推進，圍繞不斷增強經辦管理服務能力，提高科學化管理水平，提升公眾滿意度實施標準化戰略。上海市醫保中心在這一進程中充分意識到發展契機，從更好地履行政府公共服務的責任出發，積極推進標準化建設。

2.1 制定上海市醫療保險標準體系表

根據GB/T13016《標準體系表編制原則和要求》、GB/T24421.2《服務業組織標準化工作指南第二部分：標準體系》，參照人社部社保標委會制定的人力資源和社會保障標準體系表，結合實際，擬定了上海市醫療保險服務標準體系（見圖2-圖5）。

2.2 制定醫療保險服務標準體系明細表及相關標準文件

根據上述標準體系，市醫保中心結合醫療保險服務的特點，制定了標準體系明細表，確定醫療保險服務標準化的各種標準文件，由相關的國家標準、地方標準，以及正在制定的企業標準（或稱機構標準）所組成，初步擬定納入的各類標準有343個。其中：國標107個，行標19個，地標9個，企標208個。

圖2 醫療保險服務標準體系基本結構圖

圖3 醫療保險服務通用標準體系結構圖

圖4 醫療保險服務提供標準體系結構圖

圖5 醫療保險服務保障標準體系結構圖

在標準化管理方面，將制定標準化管理辦法、標準體系表編制導則和標準制定與復審程序，用以指導標準化工作的有序開展。圍繞醫療保險經辦管理服務的各項內容及要求，將制定醫療保險服務規范、醫療保險業務檔案管理規范、醫療保險基金管理規范、計算機系統及數據管理規范、醫療保險經辦機構崗位設置規范、醫療保險內控管理規范等標準，以及醫療保險經辦機構各個崗位的工作標準、各項經辦服務事項的操作規范和內部管理事項規范等，預計將制定實施數百個標準文件。

在標準化建設過程中，將2011年定為醫療保險經辦機構“標準化建設年”。市、區縣醫保中心分別成立標準化工作領導小組及工作小組，指定專職人員及部門兼職人員并明確了職責；在機構內部全面開展標準知識的全員培訓；各項標準文件的制定、宣傳、貫徹執行及持續改進工作依照計劃有序展開。標準化工作還被列入區縣醫保中心及各部門和員工的考核項目。

通過標準化工作的組織保證和機制推動，醫療保險服務標準化工作必將落實到位，推動醫療保險服務邁上一個更高的臺階。

[1]上海市醫療保險辦公室.上海市醫療保險社會服務標準(試行)[滬人社醫發（2009）24號] [S].2006.

[2]國家質量監督檢驗檢疫總局.標準體系表編制原則和要求[S].2009.

[3]人社部,國家檔案總局.社會保險業務檔案管理辦法[S].2010.

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.12

2012-22

龔憶莼，上海市醫療保險事務管理中心主任助理，主要研究方向：衛生事業管理，醫療保險經辦服務管理。