鎖骨手術中應用頸臂叢聯合阻滯麻醉的效果觀察

木也賽爾·艾買提 熱汗姑麗·臺外庫力

鎖骨手術中應用頸臂叢聯合阻滯麻醉的效果觀察

木也賽爾·艾買提①熱汗姑麗·臺外庫力①

目的：通過觀察頸臂叢聯合阻滯麻醉在鎖骨手術中的臨床效果，探討鎖骨手術的理想麻醉方法。方法：76例鎖骨手術病例隨機分為A組(n=38)和B組(n=38)，ASA I~Ⅱ級，A組均在臂叢阻滯麻醉下進行手術，B組先臂叢阻滯10 min，之后再行頸叢阻滯，對比兩組阻滯效果，觀察是否有并發癥。結果：A組阻滯優良率為86.8%，B組優良率為100.0%，兩組的優良率差異有統計學意義(P<0.05)，A組和B組均并發喉返神經阻滯2例(5.3%)，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：鎖骨手術應用臂叢-頸淺叢聯合阻滯的麻醉效果較為理想，能達到滿意的神經阻滯效果，從而保證手術的順利進行，同時不增加并發癥的發生率。

鎖骨； 外科手術； 麻醉； 頸臂叢聯合阻滯

鎖骨骨折是外科常見的創傷，由于鎖骨處于特殊的生理解剖位置，因此需要對癥應用相應的麻醉方式[1]。鎖骨及其皮膚區域由于受到頸叢、臂叢神經的雙重支配，導致鎖骨外科手術的麻醉變得復雜。本文旨在分析探討鎖骨外科手術中應用頸臂叢聯合阻滯麻醉的效果，為臨床提高參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月-2011年6月收治的76例鎖骨骨折病例，其中男51例、女25例，年齡18~59歲，平均(35.4±6.8)歲；ASA分級I~Ⅱ級；其中閉合復位內固定手術12例，切開復位內固定術56例，手術取內固定物8例；用隨機數字表法將76例患者分為A組(n=38)和B組(n=38)，兩組的一般情況差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有病例術前均常規禁飲食，不用術前藥，入室后監測生命體征，健側肢體開放靜脈通路[2]。為患者去枕，取平臥位、頭偏向健側，手臂下垂緊貼身體。A組采用臂叢神經阻滯，在前、中斜角落肌之間觸及肌間溝，定位肌間溝的位置后，常規消毒鋪敷，用7G穿刺針于穿刺點行斜角肌肌間溝一點穿刺法，向骶尾方向徐緩進入，進針時觸及椎板后稍向后退，回抽無液無氣，給予推注1%利多卡因+0.375%甲磺酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水15~20 ml，觀察5~10 min。B組采用頸叢-臂叢聯合阻滯，臂叢神經阻滯方法同A組，10 min后做頸淺叢神經阻滯，取胸鎖乳突肌后緣中點作為穿刺點，常規消毒鋪敷，用7G穿刺針向下進針，進針時穿過頸淺筋膜有突破感，回抽無液無血，給予推注相同局麻藥3~5 ml。

1.3 觀測指標 觀察并記錄麻醉前、臂叢阻滯后5 min、頸叢阻滯后5 min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、SpO2。觀察有無副反應，主要并發癥有喉返神經阻滯、膈神經阻滯及局麻藥中毒等副反應。

1.4 阻滯效果評估 參考臨床報道[3]，用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價兩組的阻滯效果。優：VAS評分0~2分，手術過程完全無痛；良：VAS 3~4分，手術過程有輕度疼痛，但無需特殊處理；差：VAS評分5~6分，手術中劇痛，需用鎮痛劑鎮痛；無效：VAS評分≥7分，須該用其他麻醉方式。優良率(%)=(優+良)/總病例數×100%。

1.5 統計學處理 用SPSS 14.0 軟件進行數據處理，計數資料用率表示，采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 阻滯效果 A組優25例、良8例、差5例、無效0例，優良率為86.8%；B組優32例、良6例、差0例、無效0例，優良率為100%；兩組的優良率差異有統計學意義( 字2=5.352113，P=0.020697)，見表1。

表1 兩組鎖骨手術的阻滯效果分析 例(%)

2.2 并發癥 A組和B組均有喉返神經阻滯2例(5.3%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

鎖骨骨折是臨床并不少見的外科創傷性疾病，鎖骨手術在切皮、骨折復位等具有強刺激的操作中，可引起患者機體出現明顯應激反應，表現為血壓升高、心率增快。鎖骨及其皮膚區域同時受到頸叢神經及臂叢神經支配，鎖骨皮膚是由發自C3~4神經根的頸叢神經支配，鎖骨深面肌肉是由發自C5~6神經根的臂叢支配。鎖骨手術要求神經阻滯范圍局限于鎖骨區及肩上區，以鎖骨區為主，對麻醉的要求強調阻滯該區神經，而對肌松則無特殊要求，一般認為阻滯鎖骨上神經、臂叢上干的感覺纖維就足以滿足手術要求[4]。鎖骨手術需要同時組織C3~6神經根才能達到滿意麻醉效果。

采用單純肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉，很難達到鎖骨的內側區域，而單純頸叢神經阻滯麻醉對鎖骨骨折位于外2/3部分者的麻醉效果較差，在復位操作時常引起劇烈疼痛，如果采用全身麻醉，手術操作雖然可順利進行，但在全麻誘導初期、拔管后極有可能出現嘔吐、誤吸，引起嚴重后果。通過本次調查，筆者認為鎖骨手術應用臂叢-頸淺叢聯合阻滯麻醉的效果最理想，能達到滿意的神經阻滯效果，保證手術的順利進行，同時不增加并發癥的發生率。

[1] Leung F， Zhu L， Ho H， et al. Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression plate- a biomechanical study in a cadaveric model[J]. J Hand Sur (Br)， 2008，33(1):263.

[2] 中華醫學會麻醉分會. 成人術后疼痛處理專家共識[J]. 臨床麻醉學雜志，2010，26(3)：190.

[3] 周榮蒼，畢秀玲. 改良頸臂叢聯合阻滯用于鎖骨手術的臨床觀察[J].河北醫藥，2009，31(19)：2558-2560.

[4] 傘國華. 鎖骨骨折內固定的高位臂叢神經阻滯麻醉[J]. 中華臨床醫學雜志，2005，6(6)：110-110.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.070

①新疆喀什市人民醫院 新疆 喀什 844000

木也賽爾·艾買提

2012-06-19) (本文編輯：車艷)