可調試外固定支架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折*

劉東光 賴歡樂 陳環球 曾杏新

可調試外固定支架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折*

劉東光①賴歡樂①陳環球①曾杏新①

目的：探討可調試外固定支架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端骨折的療效。方法：對筆者所在醫院自2007年-2011年行可調試外固定支架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端骨折的病例進行回顧性分析。結果：25例患者均獲得隨訪，隨訪期限6~12個月，所有病例采用影像評分以及功能評分，優良率達90%。結論：可調試外固定支架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折是一種有效方法。

外固定器； 克氏針； 有限切開復位； 橈骨遠端骨折； 粉碎性

橈骨遠端骨折是骨科臨床常見骨折，約占骨科急診患者的17%[1]，目前治療的方法仍以傳統的手法復位石膏外固定為主，對橈骨遠端關節外的簡單骨折可以獲得較為滿意的療效，但對不穩定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關節內骨折，單純的石膏外固定很難做到關節面良好的對位和穩定的固定，往往易導致畸形愈合、骨關節炎、握力下降、Sudeck骨萎縮以及手指僵硬等并發癥[2]。在恢復關節面平整，橈骨遠端高度，掌傾角和尺偏角，維持復位的前提下，加強腕、手關節功能早期康復，以最大限度減少并發癥，獲得最大功能恢復，仍然是骨科醫生的不懈追求[3]。筆者對所在醫院2007年-2011年行可調試外固定支架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端骨折的病例進行回顧性分析，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組病例25例，男10例，女15例，年齡24~56歲，平均年齡50.4歲，發病因素均為跌傷，入院后均拍攝標準的腕關節正側位X線，部分患者行腕關節CT三維重建，準確判斷骨折和關節面損傷情況。骨折按AO分型：C1型6例，C2型12例，C3型7例。

1.2 手術方法 在臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，常規消毒，鋪巾。在第2掌骨橈背側、沿伸肌結構的橈側腱膜處切開第1背側骨間肌，鈍性剝離肌肉，顯露第2掌骨基底部。垂直骨面，應用2.7 mm鉆頭鉆孔，然后打入4.5 mm外固定支架螺釘，剛穿過對側皮質。注意保護好皮下的前臂外側的橈神經感覺支，橈骨從肌腱、肌肉間隙進入，在骨膜下剝離顯露橈骨干，同樣打入1枚4.5 mm外固定支架螺釘，上跨關節外固定架。通過外固定支架自身定位，依次在掌骨和橈骨再次打入1枚螺釘。掌骨兩螺釘平行相距不少于15 mm，可以最大地減少對第二掌骨生物牢固度的影響，前臂橈背側兩釘保持平行且與冠狀面40°~55°，打入管狀骨最大徑，可避免損傷肌肉和肌腱，并可以最大程度減少對腕部正側位X線投照的影響，然后先行骨折手法復位，調整、固定外固定支架，牽開恢復橈骨長度，C臂透視觀察骨折復位情況，通過舟狀骨和月骨之間的距離，可以來判斷是否有外固定架的過度牽引，當間隙大于2 mm時，說明已有過牽，并要觀察手指是否能很容易被動地屈曲。若骨折位置良好，則固定外固定支架，若關節面不平整，可于腕部背側做一長3~4 cm切口，顯露橈骨遠端，撬起塌陷的碎骨塊，使關節面恢復解剖平整。復位滿意后，自橈骨莖突和(或)背內側月骨窩骨折片穿入橈骨干，以剛穿出近側骨皮質為度，克氏針針尾折彎，包埋于皮下，若合并骨缺損，則行自體髂骨或同種異體骨植骨填充支撐。術畢型C臂機行腕關節正側位透視，評估骨折復位及橈骨遠端的長度、掌傾角及尺偏角的恢復。滿意后縫合切口。腕關節固定于屈曲15°，尺偏10°。腕關節屈曲不應超過20°，否則腕管內的壓力明顯升高；尺偏不超過20°，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復合體過度緊張。

1.3 術后處理 術后行預防性應用抗生素1~3 d，同時于止痛前提下早期行患肢手指活動。術后早期進行手前臂肘肩功能鍛煉，第2天可以進行手腕部肌腱被動活動，非固定關節主動或被動活動。如果下尺橈關節穩定，可進行前臂旋轉活動。加強功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關節活動盡快達到正常。固定1~2周后，外固定支架調整為功能位(背伸20°，尺偏10°)，固定3~4周后復查X線，然后松開外固定支架球面關節，行腕關節的主動屈伸活動，術后6~8周可予以拔除克氏針，術后3個月左右拆除外固定支架。

1.4 療效評價標準 腕關節功能評價標準按Dienst標準[4]進行評定，橈骨遠端影像學評分采用Stewart改良的Sarmiento評分[5]標準。

2 結果

術后切口均Ⅰ期愈合。本組25例患者均獲得隨訪，時間4~18個月，平均9月，1例出現釘道感染，1例出現固定釘松動，所有骨折均骨性愈合。腕關節功能優16例，良5例，可3例，差1例。橈骨遠端影像學評分優20例，良5例。手術前后橈骨角度明顯改善，橈骨長度明顯恢復，隨訪后部分角度及長度輕微丟失，但未影響患者功能。見表1，圖1-3。

表1 全部患者術前、術后各參數指標比較

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

圖3 術后半年X線片

3 討論

C型以上橈骨遠端骨折，骨折粉碎，松質骨壓縮，橈骨軸向縮短，部分骨量缺失，關節面塌陷不平，掌傾角、尺偏角嚴重改變，傳統的手法復位夾板或石膏固定，難以完全復位及有效固定。鋼板內固定手術因骨折嚴重粉碎，且部分伴有骨質疏松、骨量丟失，致鋼板螺釘難以有效固定，把持力不足，且對局部骨質血運、周圍軟組織破壞嚴重，易出現創傷性關節炎、骨折不愈合、腕關節功能障礙等并發癥。近年來許多學者通過外固定支架結合有限內固定治療橈骨遠端骨折，取得良好效果，并完全適應于C2、C3型骨折[6]。

筆者認為，可調式外固定架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端不穩定骨折有如下優點：(1)外固定支架操作簡單，損傷?。?2)骨折斷端暴露少，軟組織剝離少，對骨折碎塊血供影響小，利于骨愈合；(3)對開放骨折及皮膚條件較差者，利于創口處理；(4)利用支架撐開作用，保留關節間隙，使肌腱組織形成內夾板作用來增強骨折端的穩定性，同時周圍的軟組織、關節囊、韌帶牽拉骨折片，起到復位骨折的作用[7-8]，植骨塊難以再次塌陷；(5)外固定支架的可調節性，可早期根據患者情況進行角度調整，進行鍛煉；(6)術后可以早期活動腕關節，防止關節僵硬；(7)可調式外固定支架長度調節關節可具體復位情況決定關節撐開程度，球面關節利于復位后固定；(8)外固定支架拆除方便，無需住院，節省費用。外固定支架固定治療橈骨遠端粉碎性骨折雖然有許多優點，但仍存在部分缺點，如過度牽引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營養不良等并發癥[9]。同時，外固定支架還存在術后再移位、釘道感染等并發癥，嚴重者出現骨髓炎情況，本組病例中1例因觸水出現釘道感染，經積極換藥處理后痊愈，未出現骨髓炎。術中應仔細操作，積極預防并發癥，避免過度牽引，固定針勿打入肌腱及肌肉，術后釘道護理應嚴格，防止出現感染等。只要手術、護理嚴謹，大部分并發癥可以避免。

綜上所述，可調試外固定支架結合有限切開復位克氏針內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折，具有復位滿意，固定可靠，可早期功能鍛煉，改善關節功能，降低并發癥等優點，是一種有效治療方法。

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Treatment of Comminuted Distal Radius Fractures with Interal Fixation by Kirscherwire through Limited Incision Combined with External Fixation

/LIU Dong-guang， LAI Huan-le， CHEN Huan-qiu， et al.

Objective: To study the effect of treatment of comminuted distal radius fractures with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation. Method: To retrospectively analyze the patients with comminuted distal radius fracture who were treated with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation. Result: 25 patients were followed up for 6~12 months. All cases were used imaging and function evaluation. The excellent and good rate was 90%. Conclusion: The treatment of comminuted distal radius fractures with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation is an effective method.

External fixators； Kiescherwire； Limited incision restoration； Distal radius fractures； Comminuted

The Yangjiang People’s Hospital， Yangjiang 529500， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):032-034

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.015

2010年陽江市衛生局科研計劃項目(編號：201068)

①廣東省陽江市人民醫院 廣東 陽江 529500

劉東光

2012-06-06) (本文編輯：王宇)