乙類藥品自付比例作用實證分析

湯勵德 劉宗培 宋明波

（株洲市醫療保險處 株洲 412007）

乙類藥品自付比例作用實證分析

湯勵德 劉宗培 宋明波

（株洲市醫療保險處 株洲 412007）

為防止高費用藥品的濫用、降低醫療費用和統籌基金支付風險，基本醫療保險制定藥品目錄并分甲、乙類藥品。通過對乙類藥品使用率的考核，發現取消乙類藥品個人先自付比例，對醫療費用及統籌基金支付影響不大。

乙類藥品使用率；醫療費用；個人自付比例

醫療保險藥品目錄中乙類目錄藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格稍高的藥品。使用乙類藥品發生的費用，先由參保患者自付一定比例后，再納入基本醫療保險基金給付范圍，按規定予以支付。設置乙類藥品主要目的是為了避免價格稍高的藥品濫用和浪費，通過參保人自付一定比例的費用，約束和監督臨床醫生對價格稍高藥品的使用，降低醫療保險統籌基金支付風險。但在實際操作中發現，設置乙類藥品自付比例，對臨床醫生用藥沒有任何約束，醫生照樣開大處方，照樣用高價藥，不但沒有降低醫藥費，反而加重了參保患者的經濟負擔。

1 乙類藥品控制的作用及思考

株洲市基本醫療保險實行湖南省勞動和社會保障廳印發的《基本醫療保險藥品目錄》（湘勞社政字[2005]10號），目錄中乙類藥品根據治療藥還是輔助藥、可替代品多寡、臨床療效、藥品價格及劑型差異等因素，自付比例分為5%、10%、20%、30%四檔。2010年我市對各級別定點醫院醫保住院患者使用“乙類藥品的比重”進行考核。下面是城鎮職工醫療保險各級醫院“乙類藥品使用率”考核前后次均住院藥品費用、乙類藥品費用和個人自付率對比情況（見表1、表2、表3）。

從株洲市2010年住院費用數據來看，通過設置“乙類藥品使用率”考核后，各級醫院的乙類藥品占藥品費用比例都明顯下降，三級醫院、二級醫院、一級醫院分別下降了6.5%、5.9%、10.2%，但均次住院藥品費用仍在上升，三、二、一級醫院分別上漲了18.3%、10.1%、29.7%，尤其是均次住院費用沒有降低反而上漲，三級醫院、二級醫院和一級醫院上漲分別達21%、16%和33%，同時乙類藥品占藥品費比例仍然很高，三、二、一級醫院分別為78.4%、72.9%、58.9%，證明通過加強乙類藥品控制，降低了乙類藥品使用率，但藥品的費用沒有下降，總的醫療費用沒有下降，對控制總的醫療費用作用不明顯。從中引起了我們對乙類目錄藥品的思考。

1.1 乙類藥品個人自付比例對節約醫療費用效果不理想。由于醫療消費的特殊性，醫療信息不對稱，參保人對臨床醫生使用什么藥、做什么檢查治療沒有選擇權，所以設置自付比例，試圖通過參保人個人費用意識覺醒來促使醫生降低醫療費用，起不到任何作用。通過考核，乙類藥品使用比例有所下降，但是均次住院費用沒有降低反而上漲。

1.2 乙類藥品個人自付比例對醫生用藥的選擇沒有約束力。臨床醫生對醫保需先使用甲類藥品、再使用乙類藥品的要求都非常清楚，但在醫療中，由于政府對醫院的投入不足，醫院為了生存，不會因為有個人自付而放棄使用價格較高的乙類藥品，臨床醫生往往以病情和醫療需求為由，認為有必要使用乙類藥品，病人無專業知識，一般不會提出異議，再加上使用乙類藥品，病人不需要簽字，醫保部門也不好干涉。所以，設置乙類藥品個人自付比例對臨床醫生節約和控制醫療費用起不到調控作用。

1.3 乙類藥品個人自付比例使患者對個人自付難以理解。使用藥品權掌握在臨床醫生手中，病人無權選擇，但使用乙類藥品患者須個人先支付部分費用，病人要等到結賬時才知道。這就造成參保病人對結算政策和使用目錄內的乙類藥品須先自付部分費用難以理解。而經辦機構結算操作過程中只要牽涉到有統籌基金支付的醫療待遇，先需要剔除個人先自付費用后再進入分段結算，結算程序復雜，操作不方便、不快捷、不一目了然。從我市的實際運行中發現，設置乙類藥品達不到調節和控制醫療費用的目的，對臨床醫生用藥也沒有約束力，參保人也不理解，建議取消乙類藥品個人自付比例。

表1 三級醫院住院費用情況

表2 二級醫院住院費用情況

表3 一級醫院住院費用情況

2 取消乙類藥品個人自付比例的可行性分析

取消乙類藥品個人自付比例，符合醫改原則和方向，不會給城鎮職工基本醫療保險帶來新的風險。

2.1 不會加重參保人個人負擔。乙類藥品個人自付比例一般設置為該藥品的5%-30%，取消以后，可以較明顯地減輕參保人個人負擔，尤其在醫療體制改革、公立醫院改革的關鍵時期，為民減負，是政府和老百姓共同關注的重點。乙類藥品自付比例的設置，本身老百姓就不理解，取消后可以減輕個人負擔。

2.2 不會帶來新的藥品濫用。由于乙類藥品自付比例對臨床醫生沒有約束力，所以，取消乙類藥品自付比例后，不會促使臨床醫生開大處方，加之醫保經辦機構采取一些針對性的措施，可以防止新的藥品濫用。

2.3 不會增加統籌基金風險。乙類藥品個人自付占整個醫療費用的比例較小，從株洲市來看大約為3%左右，通過政策的合理調整，加強對醫院醫療和藥品費用的監管，取消乙類藥品個人自付后，不會造成統籌基金大的負擔。

3 取消乙類藥品個人自付比例的經驗借鑒

鎮江市從2007年1月1日起，參保人員在定點社區醫院就醫，使用醫保藥品目錄中的部分乙類藥品，取消個人先自付比例，改為全部按甲類藥品規定支付。

南京市從2009年9月1日起，取消了2009年版《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（衛生部令[2009]69號）中乙類藥品的所有個人自付部分，調低876條醫保診療項目的個人自付比例：取消了330條手術及臨床常規診療技術類中個人自付部分；彩超、檢驗、直線加速器放療類中222條調低為10%；血液制品和腫瘤輔助治療項目類中48條調低為40%；輔助檢查、治療技術類中7條調低為50%。同時大幅提高醫用材料醫保支付上限：體內置放、血液透析等26類特殊醫用材料從原來的40%—60%降低至20%；提高16類特殊醫用材料的支付上限。調整后可以降低南京參保人員看病負擔一個百分點，即從26%降至25%。

株洲市從2004年開始推行單病種包干結算辦法，對于單病種包干結算的病種，取消住院起付標準，取消乙類藥品及特檢特治的個人先自付比例，在職和退休人員分別按包干標準個人自付15%、10%，方便快捷。按臨床路徑實行單病種費用包干，取消乙類藥品個人自付后，并沒有導致費用增長過快，反而能有效控制醫療費用的過度增長。另外，現行的工傷保險和生育保險，均沒有乙類藥品先自付比例，新農合的藥品目錄也沒有乙類藥品，這些險種都沒有出現藥品濫用，統籌基金都能安全平穩運行。實踐表明，取消乙類藥品個人先自付，不會導致醫療費用過快增長。

4 取消乙類藥品個人自付比例后的控制措施

取消乙類藥品個人自付比例后，按醫院級別、病種和疾病急、重癥等條件擴大藥品限制使用范圍，臨床醫生可根據限制范圍使用藥品，使醫院能做到有章可循。對于醫保經辦機構來說，取消乙類藥品自付比例后，為防止醫院濫用藥品，主要應采取以下控制措施：

4.1 設置藥品占總醫藥費用考核比例，加強臨床用藥監控。關鍵要加強對藥品的監管，設置藥品占總醫藥費用考核比例或次均住院藥費控制比例。對用量大、費用高的藥品要進行重點分析，重點監管。對于濫用藥問題，加大考核扣分比重，在年終預留金返還時予以重扣，以警示醫院加強藥品管理，使醫院真正做到合理用藥。

4.2 發揮談判團購優勢，降低藥品虛高價格。對于常用大宗藥品及單價昂貴的藥品采取談判方式，發揮團購的議價優勢，降低藥品價格。醫保經辦機構參與到藥品集中招標采購中去，掌握集中招標采購藥品的底價，以醫保團購的方式，要求定點醫院在藥品銷售中，對醫保患者使用的藥品，只能在物價部門規定的最低價范圍內收費，不允許亂加價亂收費，以降低藥品價格的虛高。

4.3 合理調整政策，適當分擔自付。取消乙類藥品先自付比例后，可以適當調整政策，調整分段自付比例，找出統籌基金和參保人“雙方負擔”的合理平衡點，既不過多增加個人自付，又使統籌基金能承受。

4.4 完善付費方式，發揮醫院控制醫藥費用的主動性。總額控制、單病種定額包干等付費方式的組合，是相對較好的付費機制，其特點是總量控制，超支不補，結余歸己。如果醫院繼續開大處方，用高價藥，將導致醫療費用大增，超過總控或定額醫療費用指標，醫院將得不償失。所以，實行總量控制，取消乙類藥品個人自付比例后，同樣可以使醫院不敢濫用藥，不敢過度用高價藥，可以發揮定點醫院自我控制醫藥費的主動性，從而減少不合理用藥，控制醫藥費用的不合理增長。

[1]黃燕芬,曹瑋卿.藥品降價背景下藥品價格管制研究[J].中國醫療保險,2008,3.

[2]張杰,李靜湖,葉京云,熊先軍.醫保患者住院藥品利用分析[J].中國醫療保險,2010,6.

[3]鎮江日報.部分社區醫保乙類藥品取消個人先自付[N].2007-1-23.

[4]中央政府門戶網站.來源于《新華日報》 南京：取消基本目錄乙類藥個人自付2009.9.2.

Empirical Analysis on Effect of the Individual Self- fi nanced Ratio of B Category Drug

Lide Tang, Zongpei Liu, Mingbo Song (Zhuzhou Bureau of Medical Insurance,Zhuzhou,412007)

The basic medical insurance system de fi nes B category drug in order to prevent the abuse of high-priced drug, reduce the medical expense and the payment risk of the overall fund. According to the use of the B category drug, it is found that the cancellation of the individual prepayment of the B category drug has little in fl uence on the payment of medical expense and overall fund .

use of B category drug, medical expense, individual self- fi nanced ratio

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.14

2011-10-31

湯勵德，株洲市醫療保險處副處長、內科副主任醫師,主要負責醫療審核、生育保險工作。