上海市閔行區肺結核患者衛生服務需要與利用情況分析

夏天 唐利紅 成玉萍 沈鑫 梅建 沈梅 袁政安 宋元成 邢波

結核病是嚴重危害人類健康的經呼吸道傳播的慢性傳染病，是21世紀全球所關注的公共衛生問題和嚴重的社會問題。結核病患者對區域醫療衛生服務的需要與利用是評估社會公平性和衛生可及性的重要方面，而既往以結核病患者為研究對象，對其衛生服務需要與利用指標進行評估的研究國內尚未見報道。依托現代化信息技術，上海市閔行區已建立起覆蓋社區居民的個人電子健康檔案，現已有114．26萬（其中戶籍人口82．67萬，流動人口31．59萬）建檔［1］。在此基礎上，閔行區健康檔案肺結核專檔于2009年建立，為進一步研究區域結核病患者衛生服務需要與利用情況提供了有效的信息化保障。本研究擬對上海市閔行區2010年肺結核患者的衛生服務需要與利用及其影響因素進行評價，為制訂區域衛生服務政策和肺結核防治策略提供依據。

材料和方法

一、研究對象

上海市閔行區2010年1月1日至12月31日共建立1 286 830份居民電子健康檔案，其中749例登記肺結核專檔。本研究數據采集的截止時間為2011年6月30日。

二、研究內容

包括基本情況：性別、年齡、職業、醫療保險等；流行病學和疾病管理情況：痰菌檢查結果、發現方式、發病類型、化療史、臨床類型、管理方式、轉歸等；衛生服務需要情況：患病率、病死率、治愈和滿療程者的人均患病次數等；衛生服務利用情況：治愈和完成療程者的人均就診次數、檢測檢驗次數、訪視次數等，對其影響因素進行單因素與多因素分析。其中，流行病學和衛生服務需要方面的數據來自結核病專病管理系統，衛生服務利用的數據來自醫院電子病歷系統。

三、統計學方法

用SPSS 13．0統計軟件進行統計學處理，率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步logistic回歸，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

749例患者中，發病年齡最大的為93歲，最小的為3歲，平均年齡41．7歲，中位數37．1歲。截止2011年6月30日，67．02%（502／749）的患者治愈和滿療程（其中，2010年6月30日前建檔346例，截止2011年6月30日，96．53%（334／346）的患者治愈和滿療程）；死亡19例，其中因結核死亡11例（表1）。

二、衛生服務需要與利用情況

（一）衛生服務需要情況

1．肺結核患病情況：2010年閔行區建檔人群的肺結核患病率為58．21／10萬（749／1 286 830），活動性肺結核（菌陽）患病率為30．62／10萬（394／1 286 830），肺結核死亡率為0．85／10萬（11／1 286 830），病死率為1．47%（11／749）。截止2011年6月30日，治愈和滿療程的肺結核患者的患病總天數為113 934 d，人均患肺結核天數為226．96 d（113 934／502）。

表1 749例肺結核患者基本情況

2．其他慢性病患病情況：749例肺結核患者中386例患有其他各種慢性病，患病率為51．54%（386／749）。按疾病系統分類前5位者依次是呼吸系 統 （20．43%，153／749）、循 環 系 統 （7．88%，59／749）、內分泌系統（4．14%，31／749）、消化系統（2．00%，15／749）和泌尿系統（1．47%，11／749），共269例，占35．91%（269／749）。按病種分類前5位者依次是上呼吸道感染（11．48%，86／749）、高血壓（7．74%，58／749）、支氣管炎（4．67%，35／749）、肺炎（4．27%，32／749）、糖尿病（4．01%，30／749），共241例，占32．18%（241／749）。

（二）衛生服務利用情況

1．醫療服務情況：749例肺結核患者中治愈和完成療程的502例患者2010年因病就診1377次，檢測檢驗4528次，人均就診次數和人均檢測檢驗次數分別為2．74次（1377／502）和9．02次（4528／502）。其中，不同年齡（χ2＝12．580，P＝0．000）、職業（χ2＝4．955，P＝0．008）、戶籍（χ2＝7．663，P＝0．006）、醫療保險種類（χ2＝8．809，P＝0．006）、疾病合并情況（χ2＝25．420，P＝0．000）人群的人均就診次數差異有統計學意義（P值均＜0．01），其余差異均無統計學意義（P值均＞0．05）。具體見表2。

2．預防保健情況：社區衛生服務中心對這502例患者的訪視總次數為2744次，人均訪視次數為5．47次（2744／502）。直接面視下短程督導化療（DOTS）的覆蓋率達100．00%（502／502）。通過對患者的治療和管理，255例菌陽患者中至治療2個月末痰菌轉陰數為231例，2個月末痰菌陰轉率為90．59%（231／255）。

表2 502例肺結核患者衛生服務利用相關指標分類情況

（三）影響衛生服務利用的單因素和多因素分析

1．單因素分析：以影響人均就診次數的14個變量分別進行χ2檢驗。結果顯示：年齡（χ2＝10．649，P＝0．000）、職業 （χ2＝4．496，P＝0．000）、來源（χ2＝9．263，P＝0．000）、有 無 醫 療 保 險 （χ2＝11．787，P＝0．000）和疾病合并情況（χ2＝30．522，P＝0．000）影響肺結核患者就診（P 值均＜0．000）；而性別（χ2＝0．131，P＝0．718）、痰菌檢查結果（χ2＝2．376，P＝0．518）、發現方式（χ2＝5．683，P＝0．065）、發病類型（χ2＝0．000，P＝0．995）、治療前化療史（χ2＝0．000，P＝0．995）、臨床類型（χ2＝1．345，P＝0．229）、合并肺外結核（χ2＝0．771，P＝0．347）、有無結核空洞（χ2＝1．808，P＝0．189）、管理方式（χ2＝1．049，P＝0．267）等因素均不影響肺結核患者就診（P值均＞0．05）。

2．多因素分析：以“是否高于人均就診次數”為因變量，為控制潛在混雜因素對分析結果的影響，將單因素分析所包括的全部變量納入多因素分析。結果顯示：年齡在65歲以上［β值＝-2．513，Wal d χ2值＝0．508，P＝0．000，OR（95．0%CI）值 ＝0．081（0．030～0．219））、因肺結核和其他慢性病就診（β值＝-3．987，Wal dχ2值＝0．458，P＝0．000，OR（95．0%CI）值＝0．136（0．047～0491）］等因素使得肺結核患者就診次數增加（表3）。

表3 肺結核患者衛生服務利用影響因素的多因素分析

討 論

本研究以2010年上海市閔行區居民電子健康檔案登記的749例肺結核患者作為研究對象，分析其流行病學、疾病管理和衛生服務需要情況。為便于對人均就診次數、檢測檢驗次數、受訪視次數等衛生服務利用指標進行比較，在分析肺結核患者利用情況及影響因素時采用749例中治愈和完成療程的502例患者作為研究對象，以保證肺結核患者衛生服務利用分析的完整性。

一、閔行區肺結核患者對區域醫療衛生服務需要量高

2010年閔行區建檔人群肺結核和活動性肺結核（菌陽）患病率（分別為58．21／10萬和30．62／10萬）均高于2010年上海市和閔行區戶籍人口肺結核登記患病率［2］（23／10萬和26／10萬）（健康檔案的建檔范圍為區域常住人口，同時當年建立肺結核專檔的不一定就是當年新發病例，不是一一對應的關系）。這些肺結核患者的慢性病患病率（51．54%）較我國城市居民慢性病患病率（28．3%）高得多［3］。按疾病系統和病種分類，居首位的都是呼吸系統疾病，這與第四次國家衛生服務調查得出的“循環系統疾病和內分泌系統疾病增加明顯，而呼吸、消化等慢性病明顯下降”的結果不一致［4］，可能還是與肺結核患者本身對呼吸道感染的抵抗力較弱有關。

二、閔行區肺結核患者對區域醫療服務利用水平較低，對預防保健服務利用較好

醫療服務利用方面，閔行區肺結核患者的人均就診次數（2．74次）較全國（4．11次）、上海（8．91次）和廣東（5．80次）［4］的少；較上海市2型糖尿病患者（6．1次）［5］，江蘇省糖尿病和慢性乙型肝炎患者（6．1次和6．9次）［6］的也少。預防保健服務利用方面，閔行區肺結核患者接受社區衛生服務中心訪視的人均訪視次數（5．47次）較山東省（3．21次）［7］多，較浙江省項目地區（7．66次）［8］低，DOTS覆蓋率（100．00%）和2個月末痰菌陰轉率（90．59%）均達到了國家和上海市的指標要求［9-10］。

另外，對影響閔行區肺結核患者人均就診次數及人均檢測檢驗次數的因素進行了分析，發現人均就診次數受年齡、職業、戶籍、醫療保險、疾病合并情況等因素的影響較大（P值均＜0．01），而人均檢測檢驗次數則受各方面影響較小（P值均＞0．05）。因此，為進一步剖析影響區域衛生服務利用的社會和衛生學因素，在深入研究時，選擇了人均就診次數作為反映區域醫療衛生服務利用的主要研究指標。

三、影響肺結核患者利用區域醫療衛生服務的因素分析

人口、社會、經濟和文化等因素都可能影響肺結核病例的診治［11-12］。本研究結果顯示，老年人（65歲以上）、多重患病等因素使得肺結核患者對區域衛生服務利用增加。老年人、慢性病患者的健康問題較多，對醫療衛生服務的需求量大面廣，就診相對頻繁，對區域衛生服務資源的利用就多。這就提示我們，對肺結核患者的防控工作要因地制宜、因人而異，針對不同人群開展針對性的防治措施，掌握他們的衛生服務需要，提高其衛生服務利用水平。

在針對這些影響因素進行單因素分析時，本研究還得到了職業、來源、有無醫療保險等因素影響肺結核患者就診情況（P值均＜0．001）的結果，但在多因素分析中并沒有出現一致的結論。這有可能是因為作為自變量分析的其他因素對這些因素的混雜造成的。當然，由于目前健康檔案的建檔方式是以社區居民就診或接受公共衛生服務時自愿建檔為主，這樣的數據來源也可能影響到此次研究的結果。因此，如何穩妥地擴大健康檔案建檔范圍、規范建檔方式和納入標準，以及進一步落實疾病診斷的質量控制是當前健康檔案建設和疾病管理中非常重要的工作。

四、電子健康檔案建設與維護有利于提高區域衛生服務和疾病預防控制水平

電子健康檔案的建立和區域醫療衛生信息資源的整合共享是衛生信息化建設與發展的主流方向。為落實新一輪醫療衛生體制改革要求，上海市包括閔行區在內的多個區縣都在這方面做了大量實際而有效的探索，并取得了很大的進展。多源數據的整合，不同系統間數據基于平臺的共享，可以為居民提供更便捷的衛生服務，進一步提高居民衛生服務利用的水平。另外，本研究還是對電子健康檔案整合數據的再利用。通過對區域居民電子健康檔案與各類專檔數據的綜合分析，除了可動態掌握不同人群衛生服務需要與利用的水平及程度外，在研究疾病的早期發現和多重患病的相互影響、開展健康危險因素篩查及早期干預等方面都將大有作為。

［1］上海市閔行區地方志編纂委員會辦公室．以居民電子健康檔案為核心，推動區域醫療衛生信息化［EB／OL］．［2010-01-01］．http：／／www．sh mh．gov．cn／mhgl＿nj＿details．aspx？NJID＝2044＆CatalogID＝13724＆ContentID＝78979．

［2］上海市衛生局．2010年上海市衛生數據［EB／OL］．［2011-05-26］．http：／／www．s mhb．gov．cn／website／b／62348．sht ml．

［3］第四次國家衛生服務調查主要結果．衛生部統計信息中心．中國社會統計年鑒（2009）．北京：中國統計出版社，2010：401-404．

［4］陳青．“上海版”醫改十項重點工作看點解讀［EB／OL］．［2011-03-17］．htt p：／／news．xinhuanet．co m／obser vation／2011-03／17／c＿121196856＿3．ht m．

［5］王繼江，劉兆蘭，王偉炳，等．上海市2型糖尿病門診患者疾病成本研究．中國衛生資源，2008，11（3）：127-129．

［6］李靜，陳琦，關靜，等．全國社區衛生服務現狀調查——東、中、西部地區社區衛生服務機構三種常見慢性病管理情況分析．中國全科醫學，2005，8（19）：1565-1567．

［7］廖唐洪，袁慶，徐凌忠，等．山東省肺結核病人督導治療現狀調查．中國公共衛生，2009，25（6）：657-658．

［8］鐘節鳴，陳松華，陳彬．結核病DOTS實施質量調查．浙江預防醫學，2011，23（1）：87-88．

［9］國務院辦公廳．國務院辦公廳關于印發全國肺結核防治規劃（2001—2010年）的 通 知 ［EB／OL］．［2001-10-13］．http：／／www．gov．cn／gongbao／content／2001／content＿61160．ht m．

［10］上海市人民政府辦公廳．上海市人民政府辦公廳關于印發上海市肺結核防治規劃（2003年—2010年）的通知［EB／OL］．［2003-11-11］．http：／／www．sh．gov．cn／shanghai／node2314／node2319／node11494／node12331／node12343／node12660／userobject26ai1161．ht ml．

［11］Gao J，Qian J，Tang S，et al．Healt h equity in transition fro m planned to mar ket econo my in China．Healt h Policy Plan，2002，17（Suppl）：20-29．

［12］Liu Y，Rao K，Hsiao WC．Medical expenditure and rural i mpoverish ment in China．J Health Popul Nutr，2003，21（3）：216-222．