湖北省兩所監獄結核病現況調查研究

熊昌富 周麗平 王鳴秋 李愛國 沙莎 劉勛 王小靖 丁雪 劉曉俊

由于監獄服刑人員生活環境和管理的特殊性，結核病防治規劃提出的各項政策和措施難以覆蓋到此類高危人群，因而容易導致Mt b在監區的傳播。2009年以來，筆者結合國家科技重大專項結核病綜合防治示范區建設，對示范區內2所監獄的在押人員開展了肺結核普查和結核病防治現況調查，以期建立監獄肺結核早期發現和治療管理新模式，從而控制結核病在監區傳播。

對象和方法

一、調查對象

湖北省武漢市某區為“十一五”國家科技重大專項結核病綜合防治示范區，示范區內2所監獄（甲和乙）在押人員共計3516名為本次調查研究對象。

二、調查方法

1．胸部X線和實驗室檢查：監獄生活衛生科組織各監區對調查對象統一登記編號，統一安排各監區檢查時間。湖北省疾病預防控制中心（CDC）組織人員和X線流動車（日本東芝500 mA X線機）到監區對調查對象分批進行問卷調查（結核病知曉率調查）和胸部X線攝片檢查。對肺結核可疑癥狀者和X線胸片顯示有異常陰影者，留取晨痰、夜間痰和即時痰3份標本，由湖北省參比實驗室進行痰涂片和培養，對陽性菌株進一步開展菌型鑒定和藥敏試驗。檢查方法按照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》［1］進行。

2．知曉率調查：（1）調查內容為結核病防治3條核心信息：①肺結核主要傳播途徑是什么？②肺結核主要癥狀有哪些？③肺結核能治好嗎？（2）知曉率計算方法：核心信息總知曉率＝［每名調查對象準確回答核心信息條目數的總和／（問卷數×3）］×100%；單一知識知曉率＝準確回答某一知識的被調查人數／總調查人數×100%［2］。

3．基因型同源性分析：采用結核分枝桿菌散在分布數目可變串聯重復序列分析方法（Mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-nu mber tandemrepeat，MIRU-VNTR）進行分析（由湖北省CDC結核病參比實驗室完成），見參考文獻［3］。

三、診斷

X線胸片顯示活動性病灶，且痰涂片陽性患者確診為涂陽肺結核患者，如痰涂片陰性但培養陽性，則定為涂陰培陽肺結核患者；X線胸片顯示活動性病灶，但痰涂片和培養均陰性者，經診斷性抗結核治療2周復查后，由武漢市涂陰肺結核診斷小組和調查組成員共同定診。

X線胸片是由武漢市涂陰肺結核診斷小組（三位醫師）共同確診。痰涂片、培養、菌種鑒定和藥敏試驗由湖北省結核病參比實驗室負責完成，省參比實驗室自2006年起每年通過了中國CDC結核病參比實驗室熟練度測試，檢測方法按照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》。

四、隔離治療

對調查發現的肺結核患者在監獄開展隔離治療。武漢市結核病防治所（簡稱“市結防所”）負責對監獄生活衛生科干部和監獄醫院醫務人員進行相關知識培訓，并按照參考文獻［1］方案統一化療，免費提供一線抗結核藥品，以及治療期間痰標本復查。監獄負責患者隔離（肺結核患者與非肺結核患者分開，涂陽患者與涂陰患者分開，耐藥患者與非耐藥患者分開），并按照市結防所制定的化療方案具體實施督導化療［化療方案按照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，免費抗結核藥品（板式藥）和護肝藥（護肝片）由湖北省CDC結核病防治研究所統一供應。監獄在押人員肺結核患者督導治療管理模式為：監獄醫院（在監區內）醫務人員每隔一天的早上督導患者服藥，并填寫服藥記錄，日常觀察患者藥物不良反應，定期聯系生活衛生科和獄警送患者到武漢市結防所復查］，療程結束時為患者復查X線胸片。對耐多藥患者，由武漢市結防所耐多藥診斷小組制定個體化治療方案，且免費提供二線抗結核藥品。課題組為患者提供部分輔助檢查（如CT，肝腎功能檢查等）、輔助治療費用以及生活補貼（平均每人費用約500元）。

五、統計資料處理

采用 Epi Data 3．02軟件建立數據庫，SPSS 17．0軟件進行χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

2所監獄在押人員共計3516名，實際攝X線胸片3459名，受檢率98．4%。受檢者中男1133名，女2326名，男女性別比0．49∶1；年齡15～78歲，平均38歲，＜30歲677名，30～歲1677名，45～歲1020名，60～歲80名，75～歲5名。初中及以下學歷2464名，高中687名，大專及以上286名，無文化程度信息22名。3459名中X線胸片異常者235例，占6．8%；痰涂片和培養231例，查痰率98．3%（231／235）。

二、既往患病及癥狀調查

3459名中有3名因患精神病未接受問卷調查，其余3456名中，既往有肺結核病史者178例，占5．2%；否認患過肺結核者3220名，占93．2%，不知道是否患過肺結核者58名，占1．7%。有肺結核可疑癥狀者共計725例，占被調查者的21．0%（725／3456）；其中有咳嗽、咯痰癥狀者719例，占可疑癥狀者的99．2%；咯血1例，占0．1%，同時有以上2種癥狀者5例，占0．7%。有癥狀者中癥狀持續時間＜2周者317例，占43．7%；≥2周＜3周81例，占11．2%，≥3周327例，占45．1%。

三、肺結核診斷

經專家組2次集體定診，已確診肺結核患者40例，其中甲監獄18例，乙監獄22例。確診的40例肺結核患者中痰涂片陽性1例，涂片陽性培養陽性1例（涂片陽性1例與涂片陽性培養陽性1例為同一例患者），涂片陰性培養陽性5例，涂陰培陰患者34例。6例培養陽性菌株藥敏試驗結果顯示，共有3例患者耐藥，其中1例耐鏈霉素，1例同時耐異煙肼、利福平和乙胺丁醇，1例同時耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇和氧氟沙星。2例耐多藥患者均為甲監獄在押人員。

四、肺結核疫情

本次調查監獄肺結核患病率為1156．4／10萬（40／3459），其中甲監獄為1611．5／10萬（18／1117），乙監獄為939．4／10萬（22／2342），2所監獄肺結核患病率差異無統計學意義（χ2＝2．918，P＞0．05）。但監獄總體肺結核患病率顯著高于同期示范區15歲及以上普通人群基線調查結果338．4／10萬（數據來源于同期結核重大專項在示范區做的抽樣調查結果）（χ2＝17．858，P＜0．01），涂陽和菌陽肺結核患病率差異無統計學意義（χ2＝0．681，χ2＝0．002，P值均＞0．05）（表1）。結核病患者分布在大多數監區，僅少數監區沒有發現肺結核患者，個別監區發現肺結核患者達到10例（根據監獄生活衛生科提供的在押人員所在監區和名單得出），此2例耐多藥肺結核患者位于同一監區。

用MIRU-VNTR方法對同一監獄5例陽性菌株進行了檢測，通過12對引物擴增結果條帶位置比較分析，5株監獄分離株擴增條帶大小不一，說明5株Mtb之間并無同源性。

五、核心知識知曉率

本次問卷調查3456名患者，收回有效問卷3453份，應答率為99．9%。3條核心信息總知曉率為61．6%（6384／10 359）。其中女性（67．3%）高于男性（50．0%），文化程度越高知曉率越高（大專及以上學歷最好，為83．8%），不同年齡段知曉率不同（30～44歲知曉率最高，為64．0%），乙監獄（67．4%）高于甲監獄（49．4%），差異均有統計學意義（表2）。在特定知識知曉率方面，調查對象對肺結核主要傳播途徑回答正確率為64．7%，對肺結核主要癥狀如咳嗽咯痰2周以上或咯血等回答正確率69．7%，對肺結核能否治好回答正確率僅50．4%。

討 論

一、監獄結核病防控形勢依然嚴峻

監獄的特殊環境使在押人員生活空間狹窄、封閉，易感人群相對集中，一旦結核傳染源進入，相互傳染的機會增多，易引起監區結核病流行。本次調查顯示，2所監獄肺結核患病率雖較2005年陳麗萍等［4］報道的2750．2／10萬有所下降，但高于2010年湖北省流調疫情水平（379．6／10萬）（數據來自2011年湖北省全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告，內部文件），以及同期示范區普通人群肺結核疫情水平。2所監獄涂陽肺結核患病率相對較低，其主要影響因素為：由于在押人員以監區為單位集中進行留痰，實驗室人員沒能做到對每個人進行指導留痰，因此在押人員留痰質量不高，口水樣標本占的比例較高。另外，一半的肺結核患者本次調查前已被發現并開始化療。值得引起重視的是本次調查發現了2例耐多藥肺結核患者，如果未及時發現，并給予有效隔離和規范治療，其后果將是非常嚴重的。

二、監獄結核病防控存在薄弱環節

一是地方衛生行政部門和防治專業機構與監獄系統之間缺乏有效的工作協調與合作機制，對監獄結核病防治工作的督導和技術指導力度不夠。二是國家和地方政府提供的免費政策很難惠及在押人員，部分患者由于家庭經濟困難得不到規范治療，導致耐多藥結核病出現。三是結核病傳染源隔離措施落實不夠。由于監區條件限制等多種原因，沒有對發現的肺結核患者及時采取隔離措施，易造成Mtb在監區傳播。四是沒有建立對在押人員的定期體檢制度。目前監獄僅開展入監體檢，但未對在押人員進行定期體檢，因此不能及時發現肺結核患者。五是健康教育力度不夠。本次問卷調查顯示，羈押人員對3條結核病防治核心信息總知曉率為61．6%，低于湖北省2006年抽樣調查的88．1%［5］，另外有26．7%的羈押人員從未接受過結核病健康教育。

表1 監獄在押人員與示范區普通人群肺結核疫情比較

表2 不同性別、年齡、文化程度和監獄人群應答核心信息情況

三、監獄結核病防控應對措施

根據司法部和衛生部聯合下發的《全國勞教場所結核病預防與控制實施辦法》［6］文件要求，監獄部門與地方衛生行政部門應建立有效的工作合作與協調機制。監獄部門應進一步重視和加強對監區結核病防治工作的領導，并多方籌資解決監區結核病防治經費。按照疫情屬地化管理原則，地方衛生行政部門和防治專業機構要將監獄結核病防治工作納入到轄區結核病防治規劃，統一實施，協調管理，共同落實監區結核病防治政策和措施。監獄在做好在押人員入監體檢的同時，要定期開展在押期間結核病篩查以及患者因癥就診工作［7］，早期發現和規范治療結核病傳染源，并嚴格執行隔離制度，預防和減少Mtb在監區傳播。對即將出獄的肺結核患者事先通知轄區防治專業機構，由轄區防治專業機構通知患者居住地防治專業機構，落實患者后續治療管理。

由于本項目研究時間限制，沒有繼續對在押人員進行隊列研究，以評價采取綜合防治措施后監獄結核病疫情控制效果。但是，通過此次對監獄的調查和多次與監獄管理部門溝通協商，目前省監獄管理部門與地方衛生行政部門建立了結核病防治協調與合作機制，市結防所與監獄生活衛生科和監獄醫院定期召開協商會議。監獄生活衛生科負責監區結核病健康教育，在獄警的陪伴下及時將肺結核可疑癥狀者帶到市結防所免費進行X線和痰涂片檢查，市結防所對確診的肺結核患者按照國家統一化療方案免費給予抗結核治療和治療期間隨訪查痰，監獄生活衛生科負責落實患者隔離措施，監獄醫院負責督導化療的實施，市結防所定期派技術人員到監獄進行技術指導和工作督導。

［1］衛生部疾病預防控制局，衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協和醫科大學出版社，2009．

［2］衛生部疾病預防控制局．全國公眾結核病防治知識信念行為調查報告．北京：中國協和醫科大學出版社，2006．

［3］Mc Lernon J，Costello E，Flynn O，et al．Evaluation of mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-nu mber tandemrepeat analysis and spoligotyping f or genotyping of Mycobacterium bovis isolates and a comparison with restriction frag ment lengt h poly mor phism typing．J Clin Microbiol，2010，48（12）：4541-4545．

［4］陳麗萍，蘇文，胡永峰，等．1997—2003年湖北省武昌監獄肺結核病控制效果分析．中國防癆雜志，2005，27（3）：148-150．

［5］楊成鳳，葉建君，熊昌富，等．湖北省2006年公眾結核病防治知識信念行為調查結果分析．公共衛生與預防醫學，2007，18（1）：39-42．

［6］中華人民共和國司法部，中華人民共和國衛生部．全國勞教場所結核病預防與控制實施辦法．2004-10-22．

［7］傅衍勇，李尚倫，魏文亮，等．2000—2009年天津市監獄系統在押犯人中結核病患者發現情況分析．中國防癆雜志，2011，33（8）：480-485．