PBL學習模式在內科教學中的經驗淺談

陸 齊

南通大學附屬醫院心內科

PBL學習模式在內科教學中的經驗淺談

陸 齊

南通大學附屬醫院心內科

對基于問題的學習(Problem-based learning，PBL)模式在內科臨床見習教學中的應用進行了初步探索。通過教學質量理論考評、學生問卷調查等，對PBL教學法進行綜合評估。

PBL教學法；臨床教學；應用

PBL pedagogy; clinical teaching; application

1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大首創PBL(Problem-based learning)，目前已成為國際上較為流行的教學方法，被稱為“以問題為基礎的學習”[1]。內科學是一門專業性很強、實踐性也很強的臨床學科，內科PBL教學不僅可以能夠培養學生的臨床思維能力，訓練基本的臨床技能，而且能加深學生對課堂內容的理解，鞏固已經學到的理論知識。傳統的帶教模式在本科階段主要是教師為主，被動授課，是單一的說教兼簡單實踐相結合的灌輸式模式，學生學習缺乏主觀能動性。該教學法將復雜的醫學知識以“疾病”連接起來，把疾病作為提出問題的線索，采用自學和相互討論的方法學習并逐步掌握相關業務知識，使學生在有限的時間內培養自主學習的能力、解決問題的技能和掌握醫學基本理論知識。這種教學模式打破了學科界限，有機的將相關學科的臨床知識與基礎進行重新整合。作者見習教學中在師生互動的基礎上通過采用以問題為基礎的教學法PBL明顯改善了教學效果，使學生更有效地掌握了內科知識，同時提高了綜合素質，并且又激發了學生濃厚的學習興趣。

1 以問題為中心教學的目標和優點

PBL課程模式是一種全新的教學方式，此種教學方優越性很高。PBL教學和傳統教學大不相同，它們的區別在于：(1)強調樹立團隊協作精神，培養學生的交流與創造能力；(2)激發學生學習的興趣，培養自主分析問題和解決問題的能力，學習從被動接受變為主動探求。PBL的教學目標是：(1)解決可能面臨的新問題的能力，擴大知識外延，獲取新知識；(2)基本知識體系方面獲得更寬廣的內容；(3)提高有效運用基本知識來分析和處理病人問題的能力。

2 以問題為中心教學實施步驟

目前所有的優秀內科醫生均是從醫學生一步一步地走過來的，從普通醫學生轉變為優秀臨床醫生身份的要經歷以下幾個過程：(1)扎實學習基本知識。醫學生在本科或研究生階段主要的知識來源是學校里的教科書以及各式各樣教學材料，在課堂上學得醫學理論和基本知識；(2)基本技能的學習。臨床基本技能的學習和掌握主要靠見習和實習。總的來說，按照“提出問題-各種病例的見習-回答解決問題-進一步的進行實踐操作-分析與總結經驗”的程序，每次臨床見習均根據大課所講授的內容，把問題作為引導方向，圍繞具體病例這一中心，學生們通過總結和歸納在實踐學習中所遇到的問題和不足之處，不斷地提高自己理解所學知識[2]；(3)技能和知識的整合。通過住院醫師和總住院醫師培訓，經過反復處理不同的臨床病例，逐步整合醫學基本理論、基本知識和基本技能，同時有效地培養他們的臨床思維。通過反復的完善與優化，參與了此方案PBL教學的醫學生取得了良好的教學效果。最近對近兩屆參與PBL教學的學生發放調查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。調查結果顯示：學生對PBL的認知程度明顯提高(表1)。

表1 學生對PBL教學滿意程度調查結果(%)

3 PBL教學法與循證醫學理念

傳統的經驗醫學臨床診療模式建立了三級醫師查房制度，推崇上級醫師的權威性。此種制度過度依賴經驗豐富的上級醫師，不能正視客觀證據的價值，不能制定最好的診斷和治療方案來治療病人，存在一定的局限性。20世紀70年代后期，循證醫學(Evidence Based Medicine，EBM) 派生于臨床流行病學，以經驗醫學基礎為基礎，是新興的一門可以更好的正確對待與應用醫學證據的科學，它以確切有效的證據作為一切醫療活動的基礎，并根據證據的充分性進行分級，依據不同等級的證據最為指南來指導具體臨床醫療活動的方向[3]。它把臨床醫師個人的臨床經驗與客觀的科學研究證據完美相結合，從而為患者提供最及時準確的診斷方法、最安全有效的治療方式和最保障的預后服務。PBL教學方式打破了常規的醫師分級概念，把研究證據作為診治依據，理念和EBM非常的一致。住院醫生在實習和教學過程中加強了EBM理念的培養。有研究顯示，在進修醫師進修過程中，通過開展EBM 課程教育，使得進修學員顯著提高其自我學習能力，其臨床實踐行為也明顯改善。

4 PBL教學法要重視臨床見習

PBL教學方法大多在理論課教學中應用，同時也可運用在見習教學中。有時教師為了教學目標和設計會編造出一些理想化的病例，這些病例往往與實際臨床相脫離，不能很好地培養進修學員靈活運用知識的能力并引發學生進行深度思考[4]。學生進入臨床前的第一階段就是見習課，培養學生養成一個良好的習慣意義重大，影響長遠。首先，培養學生掌握基本技能十分必要，問診、體格檢查等基本技能是一名合格的醫生在臨床工作中必備的基本素質，同時也是進修學員培養綜合能力的重要組成。由于學生對實踐經驗的匱乏，雖然經過了診斷學的學習但是臨床基本技能不熟練，不能保證問診的系統性、合理性，體格檢查順序不規范、手法不熟練，丟三落四。因此，臨床前的見習課學習過程里，我們會加強訓練學生的臨床基本技能。包括如何采集病史以及如何規范化、系統化體格檢查等。嚴格要求學員，及時糾正見習過程中的缺點和錯誤，扎實學生診斷學基礎知識、基本技能。其次，培養學生正確的臨床思維方式，促使臨床醫師能夠很好的運用所學的臨床醫學知識和基礎醫學知識，綜合分析臨床資料并很好地歸納總結和邏輯推理，及時準確的確立最佳的疾病診斷方案。往往大多學生在剛剛進入臨床時沒有一個正確的臨床思維，只憑一兩個癥狀就草草確定診斷，只見樹木不見森林，極易導致誤診。此時導師要及時引導學生，培養學生科學的臨床思維，幫助學生能夠把實踐和理論有機結合起來，理論是正確診斷的基礎和前提。見習學習不僅讓學生很好的腹瀉理論知識，同時也掌握了一項新的技能。

5 實施效果

實施內科PBI 結合案例教學法結束后，發放60份問卷調查給學生，60份問卷全部收回，調查結果見表2。

表2 PBL結合案例教學法實施效果調查(%)

6 PBL教學法目前面臨的問題

實踐表明，PBL教學模式明顯優于傳統的教學模式，但是PBL教學模式的廣泛推廣和逐步完善還有許許多多亟待解決的實際問題[5]。目前國內的PBL模式普及率還不高，僅小規模應用在臨床見習教學和醫學基礎教育中，仍處于嘗試階段。國內學生對傳統的灌輸式教學方式已經非常的習慣，在解除到新的教學方式時有所不適，縮手縮腳，自信心不夠，自學能力不強，分工協作能力不高及不善于交流溝通。同時PBL教學法固有的成員組成要求、具體步驟及評價方法也制約了學生的學習。因此，PBL教學法要在不斷總結和參考先進的經驗的前提下逐步改善和提高問題的設計、組織形式、效果評價等教學內容。更好地加強學生的主觀能動性和積極性，力求實現最佳教學效果。為了提高學生整體教學質量，初期加強臨床教師培訓，整體提高臨床教師的業務能力、知識結構以及思想素質，不斷探索和創新教學方法，以理論教學為基礎結合不同專業學科的特點，實行以授課為主結合討論臨床實踐案例的教學方式，使得臨床教學水平不斷提高。

綜上所述，在臨床教學實踐中積極應用PBL教學模式，有機地將相關學科的臨床知識與基礎進行重新整合，明顯改善了教學效果，很好地實現了臨床學院追求的教學目的，使學生更有效地掌握了內科知識，同時提高了綜合素質，值得臨床學院教學的廣泛推廣。

[1]Schmidt HG，Velmeulen L，Van Der Molen HT．Long-term effects of pmblem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduates of problem—based and a conventional medical school[J]．Med Educ．2006．40(6)：562—567．

[2]周崇坦.PBL教學法在麻醉生理學教學中的嘗試與思考[J].中國高等醫學教育,2007,15(2)：15-16.

[3]張曉良,劉必成.在臨床醫學教學中應用PBL教學法[J].山西醫科大學學報(基礎醫學教育版),2006,8(01)：62-64.

[4]賈玉梅,崔瑛.以問題為中心學習PBL課程模式的優越性[J].河南中醫學院學報,2006,21(01)：66-67.

[5]Paul shanley，汪青(編譯).拋開設計拙劣的PBI方法,探索臨床前醫學教育中案例學習的新模式[J].復旦教育論壇,2008,6(1)：87-91．

Research about the experience of PBL mode in internal medicine teaching

Conducted a preliminary exploration of problembased learning (Problem-based learning, PBL) mode in internal clinical clerkships teaching. Theory of teaching quality evaluation, student questionnaire survey, assess the PBL comprehensively.

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.21.102