腰硬聯合加氯胺酮麻醉在小兒手術中的應用

鐘帝欽

腰硬聯合加氯胺酮麻醉在小兒手術中的應用

鐘帝欽①

目的：觀察氯胺酮輔助腰-硬聯合麻醉用于小兒手術的臨床療效。方法：選擇擇期手術患兒93例，隨機分為觀察組50例(腰－硬聯合加氯胺酮麻醉組)和對照組43例(氯胺酮靜脈復合麻醉)。觀察兩組患兒麻醉前后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化及氯胺酮藥物劑量、術后清醒時間及不良反應的發生情況。結果：兩組MAP、HR、SpO2比較差異無統計學意義，觀察組氯胺酮用藥劑量、術后清醒時間明顯低于對照組(P<0.05)，不良反應發生率為18.0%(9/50)，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論：腰硬聯合加氯胺酮麻醉用于小兒手術效果滿意，安全性高，是小兒手術的理想麻醉方法。

腰硬聯合； 氯胺酮； 小兒手術

腰-硬聯合麻醉目前廣泛應用于成人腹部或以下部位手術中，但由于小兒耐受力差，常不能配合手術操作，且國內尚未生產小兒專用的腰-硬聯合穿刺包，故腰－硬聯合麻醉應用于小兒手術的鮮見報道。本研究氯胺酮(ketamine)麻醉給藥簡便、起效快，具有鎮靜和深度鎮痛的顯著效果，是目前對呼吸及循環系統影響較輕的一種靜脈全麻藥。本研究結合筆者的臨床麻醉用藥經驗，旨在探討腰-硬聯合加氯胺酮麻醉在小兒手術的臨床應用，觀察其對小兒循環和呼吸功能的影響以及術中、術后發生的不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月-2011年12月本院擇期下腹部或腹部以下部位手術患兒93例，男56例，女37例，年齡1～5歲。腹股溝斜疝手術33例，鞘膜翻轉術29例，闌尾切除術23例，尿道修補術8例。全部患兒術前均行常規檢查，心肺功能正常，ASAⅠ～Ⅱ級，無血常規和凝血異常，排除有嚴重肝腎疾病史或藥物過敏史者。93例患兒依照就診順序隨機分為腰-硬聯合加氯胺酮麻醉組(觀察組)50例和氯胺酮靜脈復合麻醉組(對照組)43例。兩組患者間的年齡、性別比例、體質等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備 術前禁飲食6 h以上。術前30 min肌注阿托品(神威藥業有限公司生產，國藥準字H13021450，規格：2 ml：1 mg)，0.02 mg/kg，苯巴比妥鈉(上海新亞藥業有限公司生產，國藥準字H31020501，1 ml：0.1 g)，2 mg/kg。入手術室后開放靜脈通路，常規面罩供氧3 L/min。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2.2 術中麻醉方法 觀察組采用腰-硬聯合加用氯胺酮麻醉，患兒取側臥位，由L3～4或L4～5椎間隙入路行硬膜外穿刺，一次性使用腰硬聯合麻醉穿刺包AS-E/S由河南駝人集團提供。硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針見腦脊液流出，注入0.5%的布比卡因(山東華魯制藥有限公司生產，國藥準字H37022107，規格：37.5 mg：5 ml)，0.2 mg/kg，10～20 s內注射完畢。退出腰穿針，向頭端置入硬膜外導管備用。以上操作步驟完成后置患兒于水平仰臥位，10 min左右時測試麻醉平面并確定其是否符合手術要求。術中輔助使用丙泊酚維持患兒睡眠，根據麻醉效果輔加氯胺酮(山西太原藥業有限公司，國藥準字H14022824，規格：2 ml：0.1 g)。對照組術前即靜脈給予氯胺酮1～2 mg/kg，術中麻醉維持用氯胺酮和靜安丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20050106，規格：20 ml：0.2 g)混合液，配制比例為1:2。

1.3 觀察指標 確定患兒生命體征監測時間點：氯胺酮基礎麻醉實施后5 min(T1) 、手術開始時(T2) 、手術開始10 min(T3)、手術結束時(T4)。使用BeneView T8多參數監護儀(深圳邁瑞)對手術患兒平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏氧飽和度(SpO2)進行常規監測，記錄患兒氯胺酮最終使用量、清醒時間、術中術后不良反應及并發癥。

1.4 統計學處理 研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計量資料用(x-±s)表示，使用獨立樣本t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在各時間點的血流動力學及呼吸變化 如表2所示，兩組患兒術中平均動脈壓(MAP)均控制在手術所需水平內(60～65 mm Hg)，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組MAP指標術中波動相對穩定，麻醉效果略優于對照組。此外，兩組患兒術中心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)均保持在比較平穩的狀態下，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒在不同時間點的血流動力學指標及呼吸情況的變化(±s)

表2 兩組患兒在不同時間點的血流動力學指標及呼吸情況的變化(±s)

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 MAP(mm Hg) 81.5±6.8 68.2±1.6 61.7±2.5 62.8±2.6 63.0±2.5 HR(次/min) 76.5±5.0 73.7±6.0 76.8±5.3 78.9±7.6 79.0±5.2 SpO2(%) 98.4±0.5 97.4±0.6 98.5±0.5 98.8±1.0 98.7±1.0對照組 MAP(mm Hg) 81.2±5.0 68.9±1.7 62.0±1.9 64.0±3.0 60.7±3.4 HR(次/min) 76.2±6.1 79.5±5.2 78.3±4.9 74.7±5.0 75.0±4.8 SpO2(%) 98.2±0.3 97.6±1.0 97.9±0.7 98.8±1.0 99.0±0.6

2.2 其他監測指標 如表3所示，觀察組患兒氯胺酮最終劑量、術后清醒時間均明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組術后不良反應發生率為18.0%(9/50)，顯著低于對照組的81.3%(35/43)，差異有統計學意義(P<0.01)。

表3 兩組氯胺酮最終劑量、術后清醒時間及術后不良反應的比較(±s)

表3 兩組氯胺酮最終劑量、術后清醒時間及術后不良反應的比較(±s)

*P<0.05，△P<0.01，與對照組比較

組別 氯胺酮最終劑量(mg/kg) 術后清醒時間(min) 術后不良反應 例(%)惡心嘔吐 躁動 精神癥狀觀察組(n=50) 5.1±0.6* 34.0±7.2* 4(8.0)* 4(8.0)△ 1(2.0)*對照組(n=43) 13.3±6.5 56.5±10.5 9(20.9) 21(48.8) 5(11.6)

3 討論

由于小兒發育尚不成熟，且存在手術合作性差和疼痛敏感性高等問題，故目前小兒下腹部或腹部以下部位的中小手術多以硬膜外麻醉為主，該麻醉方法操作和術中管理簡單，相對于全麻而言，硬膜外麻醉輔以鎮靜藥進行手術具有良好的鎮痛及肌肉松弛作用，安全、有效，并發癥相對較輕，但也存在患兒術中清醒、手術配合度差等缺點[1]。且與腰麻相比較，硬膜外阻滯局麻藥首次劑量較大，吸收入血后血漿濃度較高，可能會滲入蛛網膜下腔，這就增加了小兒手術中局麻藥中毒和阻滯范圍過廣的風險。另外，為保證5歲以下小兒手術中的合作性，防止因術中體動帶來麻醉穿刺時的神經損傷，目前小兒下腹部或腹部以下部位的中小手術中，多采用氯胺酮聯合丙泊酚靜脈麻醉。氯胺酮是唯一同時具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的肌內給藥的麻醉藥物，起效快，具有深度鎮痛效果，對手術者的器官毒性作用和呼吸循環功能影響輕微，并能重復給藥，在小兒麻醉中應用廣泛[2]。但氯胺酮的內臟鎮痛效果較差，對術中的牽拉反應無法形成強效的抑制作用，以致小兒術中出現躁動，并可能導致中樞性興奮心血管作用、交感神經興奮、內源性兒茶酚胺增多、呼吸道分泌物增加等不良反應。同時由于小兒脂溶性較高，單純使用氯胺酮麻醉的耐受量較大，如加大氯胺酮使用劑量，可能會導致小兒在術中的呼吸循環無法保持平穩狀態，并致蘇醒后惡心、嘔吐、躁動、精神異常等不適情況，其藥物不良反應的發生具有明顯的劑量依賴性。

因此，本組小兒手術在使用氯胺酮基礎麻醉的前提下，復合使用了腰-硬聯合的麻醉方式，降低氯胺酮的使用劑量，在滿足手術麻醉要求的同時最大限度地消減藥物副作用，減少不良反應。臨床觀察也表明，1～5 歲小兒下腹部或腹部以下部位手術中采用腰-硬聯合加氯胺酮的麻醉方法，可有效發揮氯胺酮的鎮靜、鎮痛作用，鎮痛、肌松效果與氯胺酮靜脈復合麻醉組無明顯差異，術中心率、脈搏氧飽和度基本平穩。同時，觀察組在腰-硬聯合麻醉手術中，明顯減少了患兒靜脈應用氯胺酮的使用劑量，在保證鎮痛完善與良好肌松效果的同時，減少了氯胺酮蓄積致小兒術后不良反應事件的發生率，小兒術后蘇醒時間明顯短于對照組，蘇醒期內的躁動、惡心及精神癥狀等不良反應顯著減少(P<0.01)，與其他文獻報道的實驗情況基本一致[3-4]。

總之，腰硬聯合加氯胺酮麻醉可有效滿足小兒手術麻醉要求，解決小兒手術合作性差、麻醉藥物耐受量大等問題，減少藥物不良反應，安全性高，是小兒手術的理想麻醉方法[5-6]。

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The Clinical Application of Ketamine Combined with Spinal-epidural Anesthesia Used for Pediatric Operation

ZHONG Di-qin.

Objective：To observe the clinical effects of Ketamine aided combined spinal-epidural anesthesia in pediatric operations. Method：93 pediatric surgery were randomly allocated to observation group(Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia，n=50) and control group(Ketamine intravenous combined anesthesia，n=43).The variation of MAP，HR，SpO2and the total dosage of ketamine，the wake time，the adverse reactions were observed.Result：There were no significant difference of MAP，HR，SpO2between two groups.The total dosage of ketamine and the postoperative awake time in observation group were remarkably lower than those in control group(P<0.05)，the adverse reactions incidence was 18.0%(9/50)，those were significantly lower than control group.Conclusion：Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia was safe，the effect of anesthetic was better，it was the ideal anesthetic for pediatric surgery.

Combined spinal-epidural anesthesia； Ketamine； Pediatric operation

Pengpai Hospital of Haifeng，Haifeng 516400，China

Medical Innovation of China，2012，9(23)：043-044

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.026

①廣東省海豐縣彭湃醫院 廣東 海豐 516400

鐘帝欽

2012-05-04) (本文編輯：陳丹云)