維持性血液透析患者透析前收縮壓變異度與住院情況

龔晴 劉日光 傅君舟

維持性血液透析患者透析前收縮壓變異度與住院情況

龔晴①劉日光①傅君舟①

目的：統計廣州市第一人民醫院腎內科血液凈化中心128例患者透析前血壓控制情況，分析血壓變異度對患者住院情況的影響。方法：選擇2012年1月于廣州市第一人民醫院腎內科行維持性血液透析(MHD)的患者128例進行回顧性分析。統計參數包括年齡、性別、原發病因、連續2個月(2011年1-2月)透析前收縮壓、殘余尿量、2011年1月-2012年1月患者住院次數、總住院日、住院原因等。結果：128例患者平均透前收縮壓為(148.53±17.81)mm Hg，平均透前收縮壓變異系數為(0.090±0.04)，25%患者變異系數控制在0.061以內，50%患者控制在0.082以內，75%患者控制在1.140以內；每人年平均住院(1.96±1.06)次，其中，42.7%患者住院1次，28%患者住院超過2次，4%患者住院超過4次；總住院時間為(27.71±22.97)d，其中，25%患者住院天數不超過11 d，50%患者住院超過20 d，25%患者超過35 d。相關分析顯示透析前收縮壓變異系數與年住院頻次(r=0.269，P=0.022)、年住院總天數(r=0.240，P=0.045)成正相關，與年齡、殘余尿量、透析齡等無明顯相關性。結論：本研究提示MHD患者透析前收縮壓波動性越大，患者年住院頻次越高，住院持續時間越長。因此，平穩控制患者透析前收縮壓，對于改善MHD患者預后至關重要。

維持性血液透析； 透析前收縮壓； 收縮壓變異度

高血壓是慢性腎臟病(CKD)患者及維持性血液透析(MHD)患者最常見的并發癥，是影響MHD患者長期存活率的獨立因素[1]，與透析患者的生活質量密切相關。據統計，超過80%終末期腎病(尿毒癥)患者開始MHD前已出現高血壓，大多數血液透析穩定后仍未能控制血壓。血壓變異性是指一段時間內血壓波動的程度[2]。近年來，血壓變異性與心腦血管疾病的關系受到關注，并成為高血壓研究領域的熱點。根據觀察時間的長短，血壓變異可分為心動周期間變異、短時變異和長期變異三類。心動周期間變異是不同心動周期之間的血壓差異，例如血壓高低與呼吸周期有關；短時血壓變異(短時BPV)為一日之內的血壓變異，而長期BPV則反映數天、數周、數月甚至數年間的血壓變異度[3]。最近有研究顯示，減小BPV，尤其是長期BPV，是預防和治療心血管病的重要策略。因此，本研究旨在回顧性分析廣州市第一人民醫院血液凈化中心128例MHD患者血壓控制的情況，并探討透前收縮壓長期BPV(2個月內)對患者年住院情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市第一人民醫院確診為終末期腎臟病(ESRD)并在筆者所在科血液凈化中心行MHD的128例患者，均符合下列條件：總透析時間超過3個月；每周透析時間12 h；透析過程中無嚴重并發癥、失衡綜合征、房顫等心律失常、心衰、肺水腫、過敏反應；病情穩定，無腫瘤、嚴重感染、急慢性失血，無腦梗死及腦出血等心腦血管疾病等。年齡21～85歲，平均(63.10±13.53)歲，其中男性74例，平均年齡(63.14 ±13.78)歲，女性54例，平均年齡(63.04±13.31)歲，年齡在男女性別中的分布無明顯差異；透析時間3～171個月，平均(31.24±32.15)個月，中位透析時間為22.5個月，透析齡24個月以內者占49.2%，透析齡超過60個月者占9.4%。殘余尿量(541.6±593.7)ml，39.1%患者殘余尿量少于200 ml，16.3%患者超過1000 ml；原發病因，糖尿病占32.8%，慢性腎小球腎炎占28.9%；動脈硬化性腎損害占21.1%，梗阻性腎損害占7.8%，多囊腎占3.9%，其他(包括尿酸性腎病等)占5.5%。透析前收縮壓(148.53±17.81)mm Hg，透析前收縮壓變異系數(0.090±0.04)。

1.2 方法 治療方式為低通量透析，透析機系Baxter和Fresenius，透析液為碳酸氫鹽透析液，透析用水為反滲水，透析器系polyflux17R、東麗，Fresenius管路，血管通路：動-靜脈內瘺穿刺、頸內靜脈雙腔長期導管(2例)；透析方法為3次/周，4 h/次；普通肝素或低分子肝素抗凝，血流量為200～280 ml/min。應用降壓藥、糾正貧血藥、調整鈣磷代謝及脂質代謝藥物等。囑患者攝入優質蛋白，限制水分攝入，禁食高鉀食物等，行營養支持。

1.3 觀察指標 血壓控制情況、年住院情況、透析前收縮壓變異系數與住院情況。本文中透前收縮壓為連續2個月透前收縮壓的平均值。相關指標定義：長期透前收縮壓變異系數=連續2個月內透前血壓標準差/平均值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計量資料以(x-±s)表示，呈偏態分布的計量資料經自然對數轉換；組間計量資料比較用獨立t檢驗或方差分析；計數資料用構成比表示，組間計數資料比較采用字2檢驗；透前收縮壓長期BPV(2個月內)與患者年住院情況之間的關系采用相關分析。

2 結果

2.1 血壓控制情況 128例患者平均透前收縮壓為(148.53±17.81)mm Hg。20%患者收縮壓控制于135 mm Hg以內，30%患者控制在140 mm Hg以內，25%患者透前收縮壓超過160 mm Hg。平均透前收縮壓變異系數為(0.090±0.04)，25%患者變異系數控制在0.061以內，50%患者控制在0.082以內，75%患者控制在1.140以內。透前收縮壓及其變異系數在男女性別中的分布無明顯差異。透前收縮壓分布見圖1，變異系數分布見圖2。

圖1 128例維持性血液透析患者透前收縮壓分布圖

圖2 128例維持性血液透析患者透前收縮壓變異系數分布圖

2.2 年住院情況 128例患者每人年平均住院(1.96±1.06)次，42.7%患者住院1次，28%患者住院超過2次，4%患者住院超過4次；總住院時間為(27.71±22.97)d，其中，25%患者住院天數不超過11 d，50%患者住院超過20 d，25%患者超過35 d。因高血壓、心腦血管并發癥住院占總住院人次66.7%，占總住院時間69.1%；因感染住院占總人次13.3%，占總時間10.3%；繼發性甲旁亢分別占10.0%和16.2%；血管通路占6.0%和1.6%；其他病因占3.3%和2.7%。

2.3 透析前收縮壓變異系數與住院情況 相關分析顯示透析前收縮壓變異系數與年住院頻次(r=0.269，P=0.022)、年住院總天數(r=0.240，P=0.045)成正相關，與年齡、殘余尿量、透析齡等無明顯相關性(見表1)。維持性血液透析患者透析前收縮壓變異系數與住院頻次呈正相關(見圖3)，透析前收縮壓變異系數與總住院天數呈正相關(見圖4)。

表1 透析前收縮壓變異系數相關分析

圖3 維持性血液透析患者透析前收縮壓變異系數與住院頻次關系圖

圖4 維持性血液透析患者透析前收縮壓變異系數與總住院天數關系圖

3 討論

高血壓是MHD患者最為常見的并發癥[1]。高血壓使MHD患者心腦血管疾病患病率和病死率增加，是影響預后的獨立危險因素。既往研究表明，MHD患者高血壓主要以收縮壓升高為主，尤其是收縮壓顯著升高。收縮壓長期顯著升高將導致左心室肥厚、冠心病、心衰、腦血管意外及死亡等，故每年因高血壓導致的死亡率達23%[4-5]。本研究顯示70%的患者透析前收縮壓高于140 mm Hg，25%的患者透前收縮壓超過160 mm Hg，表明透前收縮壓升高仍是MHD患者最為顯著的問題。

雖然目前普遍認為高血壓，尤其是收縮壓升高是影響心腦血管疾病發生發展的重要因素之一，但就個體而言，其預測價值有限。近年來，越來越多的研究發現，動態監測血壓，一定時間段內的血壓波動性，對于預測患者各靶器官損害以及遠期生存率更為重要。一橫斷面研究顯示血壓變異性大的患者其靶器官損害的發生率及嚴重性均顯著高于血壓變異性小的患者[6]。目前對于血壓波動性在MHD患者中的研究不多，本研究以連續2個月內透前血壓標準差與平均值的比值作為透析前收縮壓變異系數，旨在分析長時透析前收縮壓波動性對MHD患者一年內住院情況的預測意義。研究結果發現，透析前收縮壓變異系數與年住院頻次、年住院總天數成明顯正相關，提示MHD患者透析前收縮壓波動性越大，患者年住院頻次越高，住院持續時間越長。因此，平穩控制患者透析前收縮壓，對于改善MHD患者預后至關重要。

[1] Hibstein J，Murad G，Argiles A，et al.Hypertension in end-stage renal failure.In Loscallzo J and London CM.Cardiovascular disease in end-stage renal failure[J].New York:Oxford University Press Lnc，2000，23(1):273.

[2] Manica G，Grassi G.Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability[J].Cardiovasc Pharmacol，2000，35(Suppl 4):15-19.

[3] Schillaci G，Pucci G.The importance of instability and visit-tovisit variability of blood pressure[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(8):1095-1097.

[4] 陳月梅，季大璽，徐斌，等.維持性血液透析患者高血壓影響因素的分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(2)：128-134.

[5] 葉朝陽.維持性血液透析患者高血壓的診斷和治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16(2):156-157.

[6] Parati G，Pomidossi G，Albini F，et al.Relationship of 242 hour blood pressure mean and variability to severity of target to rgandamage in hypertension[J].J Hypertens，1987，5(1):93.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.020

①廣州市南沙中心醫院 廣東 廣州 511457

龔晴

2012-06-13) (本文編輯：李靜)