腹股溝皮紋小切口與傳統(tǒng)法行小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎的對(duì)比研究

敖建平 向川南

腹股溝皮紋小切口與傳統(tǒng)法行小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎的對(duì)比研究

敖建平①向川南①

目的：探討腹股溝皮紋小切口行疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝疝的臨床價(jià)值。方法：回顧分析本院2007年1月-2011年1月117例行小兒腹股溝疝手術(shù)患者的臨床資料，其中68例行傳統(tǒng)腹股溝斜切口治療，為A組，49例經(jīng)腹股溝皮紋小切口治療，為B組，比較兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切口大小、并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間等方面的差異。結(jié)果：兩組患兒均全部治愈，在手術(shù)時(shí)間上兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，切口大小、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生及住院時(shí)間上B組均優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹股溝皮紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)是一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的治療方法，適合基層推廣。

小兒腹股溝斜疝； 小切口； 疝囊高位結(jié)扎術(shù)

小兒腹股溝疝是小兒常見外科疾病，鞘突未閉是小兒疝發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，因此，一旦發(fā)生則逐漸長(zhǎng)大，極少自愈，故需手術(shù)治療[1]。近年，本院采取微創(chuàng)經(jīng)腹股溝皮紋小切口行疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝疝，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年1月-2011年1月行小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的患者117例，其中68例行傳統(tǒng)腹股溝斜切口治療，為A組，49例經(jīng)腹股溝皮紋小切口治療，為B組。年齡6月～10歲。術(shù)前依據(jù)陰囊或腹股溝可復(fù)性腫塊，透光試驗(yàn)陰性診斷腹股溝疝明確[2]。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h，備小兒氣管插管器械及麻醉機(jī)。根據(jù)患兒年齡、依從性選用氯胺酮復(fù)合、持續(xù)硬膜外或氣管插管全麻[3]。

1.3 手術(shù)方法 A組：沿髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線行斜切口切開皮膚長(zhǎng)約2～4 cm，向深面切開卡巴(Camper)筋膜和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜，嬰幼兒于外環(huán)口遠(yuǎn)端順精索鈍性分離精索外筋膜，年長(zhǎng)兒則打開腹外斜肌腱膜，沿提睪肌鈍性分離顯露精索及疝囊，疝囊呈灰白色，位于精索前內(nèi)側(cè)(女孩為子宮圓韌帶)，提起疝囊并打開，止血鉗橫向鉗夾疝囊，將精索血管、輸精管與疝囊分離，橫斷疝囊，遠(yuǎn)端止血曠置或部分切除，減少粘連形成囊狀積液，近端在疝囊周圍繼續(xù)用鈍性和銳性結(jié)合游離疝囊，至頸部見炎性增厚或腹膜外脂，絲線縫扎、結(jié)扎疝囊滿意，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血、輸精管無(wú)損傷、睪丸無(wú)張力位于陰囊底部，4-0可吸收線縫合皮下各層，皮內(nèi)縫合皮膚，術(shù)畢。

B組：在恥骨結(jié)節(jié)上外側(cè)，取腹股溝皮膚橫紋處或外環(huán)皮紋處行橫切口，切開皮膚長(zhǎng)約0.8～2 cm，切開卡巴(Camper)筋膜和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜，余步驟同A組。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，切口大小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(包括切口感染、陰囊血腫、瘢痕發(fā)生、疝復(fù)發(fā)等)，術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)成功，痊愈出院。手術(shù)時(shí)間方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血、切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及住院時(shí)間上B組優(yōu)于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

腹股溝疝是嬰幼兒中最常見的外科疾病之一，其發(fā)病高峰期在出生后的前3個(gè)月，在這一階段，腹股溝直疝十分罕見，事實(shí)上所有的先天性腹股溝斜疝都是由于生后鞘狀突殘余未閉造成。兒童右側(cè)疝約占60%，雙側(cè)疝占10%，總發(fā)病率隨年齡不同而不同。除早產(chǎn)兒外，有20%有陽(yáng)性家族史[4]，女性患兒姊妹之間，發(fā)病的危險(xiǎn)性最大[5]。盡管腹膜鞘突管在生后可繼續(xù)閉塞，但有疝的小兒卻很少有自愈之可能，因而診斷后即應(yīng)手術(shù)治療，一般只要求高位結(jié)扎疝囊即可[6]。

基層治療小兒腹股溝疝大多還沿用傳統(tǒng)的腹股溝斜切口術(shù)式，術(shù)后患兒愈合后外觀欠滿意，在微創(chuàng)理念及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展下，有必要選用簡(jiǎn)單實(shí)用、創(chuàng)傷小、切口美觀的治療方式。通過(guò)資料分析，兩組在手術(shù)時(shí)間方面并無(wú)明顯差異，因其實(shí)質(zhì)均是疝囊高位結(jié)扎，步驟基本相同，在手術(shù)中出血、切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間方面B組則優(yōu)于A組(P<0.05)，這與術(shù)中對(duì)組織切開范圍控制、精索游離更加精細(xì)、創(chuàng)傷相對(duì)小關(guān)系密切，同時(shí)，腹股溝皮紋切口距會(huì)陰部相對(duì)較遠(yuǎn)，減少了術(shù)后尿液污染機(jī)會(huì)，符合皮紋朗格氏線走向，張力小，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，不易遺留瘢痕，容易被家長(zhǎng)及患兒接受。

在實(shí)際操作中，傳統(tǒng)斜切口術(shù)式適合所有類型的腹股溝疝，且年齡不受限制，而腹股溝皮紋小切口術(shù)式并非適合所有腹股溝疝，應(yīng)嚴(yán)格把握指針，尤其在腹股溝嵌頓疝、滑疝以及年長(zhǎng)兒疝的應(yīng)用上需個(gè)體化。嬰幼兒由于腹股溝管短，幾乎垂直重疊，年齡越小越明顯，故而作疝囊高位結(jié)扎時(shí)不需從外環(huán)打開腹外斜肌腱膜，手術(shù)切口最小可達(dá)1 cm以下，而對(duì)于年長(zhǎng)兒來(lái)講，腹股溝管發(fā)育后部分患兒需打開腹股溝管才能做到真正的高位結(jié)扎，避免遺留小疝囊而復(fù)發(fā)。在技巧熟練的外科醫(yī)師操作下多能在小切口范圍內(nèi)完成這一步驟，否則需延長(zhǎng)切口處置；嵌頓疝患兒可試行復(fù)位后行小切口手術(shù)，但應(yīng)除外下列情況：(1)嵌頓已超過(guò)12 h者；(2)試行手法復(fù)位治療失敗者；(3)新生兒嵌頓疝，難于判斷嵌頓時(shí)間者；(4)局部或陰囊紅、痛明顯者；(5)已出現(xiàn)便血等絞窄征象者，或全身情況差，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和酸中毒、腹膜炎體征者；(6)嵌頓的疝內(nèi)容物為實(shí)質(zhì)性臟器，尤其女嬰嵌頓疝內(nèi)容物常為卵巢和輸卵管，復(fù)位困難且易致其損傷者。對(duì)此類嵌頓疝，疝內(nèi)容物情況待明確者應(yīng)果斷順皮紋延長(zhǎng)切口，滑疝處理也類似。 切口定位也并非一成不變的位于下腹橫紋線。腹橫紋位置在小兒大多稍高于外環(huán)口，隨年齡增大切口越應(yīng)向下偏離，可在恥骨上方觸摸精索的“條索感”，向外上延續(xù)捫不清精索處作為定位點(diǎn)順皮紋切開，此處顯露外環(huán)直接，能避免暴露不佳尋找疝囊困難。若術(shù)中組織已被翻亂找不到疝囊者，可經(jīng)腹腔行疝囊高位結(jié)扎(LaRaque術(shù)式)[7]。

近年來(lái)開展的腹腔鏡治療小兒腹股溝疝雖然可安全進(jìn)行手術(shù)[8]，沒有增加手術(shù)復(fù)發(fā)率或精索損傷，但并沒有顯著的好處和優(yōu)點(diǎn)[9]。腹腔鏡技術(shù)對(duì)麻醉、器械設(shè)備、外科醫(yī)師鏡下手術(shù)技巧要求均較高，有條件的醫(yī)院才能開展，費(fèi)用相對(duì)有所增加，且隨腹腔鏡應(yīng)用，越來(lái)越多的不良反應(yīng)受到學(xué)者廣泛重視，尤其是氣腹對(duì)機(jī)體的影響。腹股溝皮紋小切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)式則對(duì)麻醉技術(shù)、器械設(shè)備要求不高，手術(shù)技巧易學(xué)易會(huì)，同樣可達(dá)到微創(chuàng)效果，在各級(jí)醫(yī)院尤其基層醫(yī)院均可開展。

因此，腹橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，適合基層推廣。

[1] Taqvi S R，Akhtar J，Batool T，et al．Complications of inguinal hernia surgery in children[J]．J Coll Physicians Surg Pak，2006，16(8)：532-535．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南(小兒外科學(xué)分冊(cè))[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：29-33．

[3] 譚家駒.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：227.

[4] Kokinsky E，Cassuto J，Sinclair R， et al.Topical wound anaesthesia in children-a temporary postoperative pain relief[J].Acta Anaesthesiol Scand，1999，43(2)：225-229.

[5] Jones M E，Swerdlow A J，Griffith M，et al.Risk of congenital inguinal hernia in siblings： a record linkage study[J].Paediatr Perinat Epidemiol，1998，12(3)：288-296.

[6]佘亞雄.小兒外科學(xué)[M].第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：184-188.

[7]王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：388-399.

[8]Montupet P，Esposito C.Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children[J].J Pediatr Surg，1999，34(3)：420-423.

[9]馬頌章. 疝外科學(xué)[M].第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：401-405.

Comparative Research of Minimally Invasive Surgery and Routine Surgery of Hernia sac’s High Ligation in Treatment of Children’s Indirect Inguinal Hernia

AO Jian-ping，XIANG Chuan-nan.

Objective：To explore clinical value of minimally invasive surgery of hernia sac’s high ligation in treatment of children’s indirect inguinal hernia.Method：117 cases of children’s indirect inguinal hernia from January 2007 to January 2011 were retrospectively analyzed . All of them were randomly divided into Group A(68 cases) and Group B(49 cases). Group A were given minimally invasive surgery of hernia sac’s high ligation， while the Group B were given routine operation.With observing the operation time，hemorrhage，incision，complications and time of hospitalization. Result：All cases were recovered；there were no significant difference in operation time(P>0.05)，but Group B was superior to group A in incision，hemorrhage，complications and time of hospitalization，there were statistically significant difference (P<0.05).Conclusion：The minimally invasive surgery of hernia sac’s high ligation is a good method， with fewer invasions， simple surgery. higher safety，quicker recovery and fewer complication，to be popularized.

Children indirect inguinal hernia； Minimally invasive surgery； High ligation of hernial sac

The People’s Hospital of Luzhou，Luzhou 646000，China

Medical Innovation of China，2012，9(23)：009-010

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.004

①四川省瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000

敖建平

2012-06-26) (本文編輯：陳丹云)