呼吸機相關肺炎的研究進展

李瑾 中國醫科大學

呼吸機相關肺炎的研究進展

李瑾 中國醫科大學

呼吸機相關肺炎(VAP)是院內獲得性肺炎最常見的類型，是指在氣管插管和機械通氣后48小時后發生的肺炎。本文將從呼吸機相關肺炎的發病率、危險因素、發病機制、死亡率、治療以及預防等方面予以綜述。

呼吸機相關肺炎；發病率危險因素；發病機制；死亡率;治療;預防

隨著呼吸機在危重病搶救中的應用，機械通氣成為搶救嚴重呼吸衰竭的有效措施，大量危重病患者生命得以支持。與此同時，呼吸機相關肺炎也日益增多，導致患者撤機困難、延長住院時間、治療費用增加，并成為機械通氣患者常見的致死原因[1]。因此，呼吸機相關肺炎也成了現今一項亟待解決的疾病。

1 發病率

VAP是重癥監護室（ICU）中最常獲得的感染，發病率在6%～52%，一些研究表明，急重癥病人對于這種醫源性感染具有很高的危險因素，VAP的發病率在不同的研究中發病率也不相同，主要取決于它的定義、醫院或是ICU的類型、樣本數以及抗生素的暴露水平[2]。在最近的報道中，VAP的發病率在13.2～51每1000個呼吸機每天，發病率在兒科中是每1000天五個比例，而在燒傷的患者中是每1000天35個病例，一般的，外科的ICU發病率高于內科ICU的發病率[3]。

2 危險因素

根據報道，患者大于60歲、患有基礎疾病、患有腦血管疾病、缺氧性腦病、急性壞死性胰腺炎、外傷、惡性腫瘤等并發癥、患機械通氣時間≥5天、患有急慢性肺部疾病、處于仰臥位、鎮靜麻醉過度、進行腸內營養、有重度燒傷、預防性使用抗生素、胃內容物誤吸、鼻飼等都是VAP發生的危險因素，此外，氣管插管、誤吸、經鼻或經口留置胃管、呼吸機管路污染、氣囊上滯留物的移行是VAP發生的醫源性因素[4]。

3 死亡率

VAP的死亡率在不同的研究中而不同，大概波動在20%～76%，假單胞菌屬和不動桿菌屬肺炎的死亡率在65%～87%，而其他菌屬的死亡率大約是31%～55%，有顯著的差距，同樣的，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率是86%，而甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率是12%[5]。

4 治療

成功的治療VAP患者仍然是一項困難復雜的工作，因為它受不同的因素的影響，例如對VAP缺乏最終的診斷、難以從菌落中尋找有效成分、缺乏能夠直接從肺中取樣的適當可行的技術[6]。美國胸科協會對于VAP的治療方針是最原始的經驗療法需要建立在MDR病原菌缺失或存在的場合，例如延長住院時間、取得醫療保健實驗室的認可以及近期抗生素的治療。在Porzecanski等人的研究表明，利用對于醫源性或ICU的病原體敏感的抗生素導線裝置門徑，可以提高原始抗生素療法的可能性、減少抗生素的使用[7]。最近一項新對策提出用適量的經驗療法治療VAP，而不需要過度應用抗生素，此對策指出，根據微生物和臨床資料，把治療方法從原始的廣譜多重藥物因子治療方法到應用專效窄譜的較少抗生素和因子，這種使抗生素應用達到最優化的方法十分有前景，并能夠迅速適當的治療VAP，合理運用噴霧粘菌素能夠有效安全的治療銅綠菌和不動桿菌，應答率達到57.1%和85.7%[8]。

5 預防

預防VAP的有效措施包括用酒精消毒器具把手、盡可能減少機械通氣的持續時間、保持半臥位、避免一些可修正的危險因素，如氣管造口術、反復插管、類皮質甾酮療法、應激性潰瘍治療以及呼吸設備、水、環境的污染[9]。 VAP對于重癥病醫師仍然是一個巨大的挑戰，VAP的很多危險因素都是可以預防的，VAP與MDR病原體有非常密切的聯系，VAP的診斷應該結合臨床和實驗室的診斷，VAP的死亡率不斷增高，加重了衛生保健系統的經濟負擔，VAP原始經驗療法需聯系多重耐藥性病原體存在和不存在的危險度，了解VAP的危險因素可以制定有效簡單的防御措施預防VAP。

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[5]李麗珍,張新日,邢景才.呼吸機相關性肺炎相關危險因素分析[J]. 臨床內科雜質, 2010, 27(2):129～130

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[7]Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia [J]. Chest.2006,130:597–604.

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10.3969/j.issn.1001-8972.2012.05.047