降鈣素原指導性社區獲得性肺炎患者抗感染治療的觀察

李政霖 楊茂林

（1 大連市中心醫院 急診ICU，遼寧 大連 116033；2 丹東市寬甸縣中心醫院ICU，遼寧 丹東 118200）

社區獲得性肺炎的抗感染治療是經驗性選擇抗生素，會導致抗生素濫用及耐藥的發生。不必要的抗生素使用增加了細菌的耐藥性，增加了醫療費用，藥物相關事件的風險[1-3]。我國抗生素的過度使用，CAP的治療占據很大一部分。目前衛生行政部門十分關注抗生素濫用的問題，因此抗生素的合理使用對于臨床醫師是一個很重要的工作。本研究通過降鈣素原這項實驗室指標，來指導CAP患者的抗生素使用，以達到合理使用抗生素，避免抗生素副作用的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2010年6月間，按照中華醫學會呼吸病學分會2006年指定的CAP診斷標準，選擇連續收入急診ICU符合標準的CAP患者，共47例。排除肝腎功能障礙患者，隨機分為PCT指導治療組（22例）和標準治療組（25例）。

1.2 收入ICU診斷CAP的患者均按照中華醫學會呼吸病學分會2006年指定的CAP治療指南使用抗生素，PCT指導治療組在入院當日給予測量PCT，并在3、5、7日復查PCT；

1.3 抗生素調整及停用的標準

標準治療組根據患者的體溫，痰量，呼吸困難程度，血常規的白細胞計數，胸片。PCT指導治療組遵照PCT流程圖（來自于http://www.jama.com），PCT ＜0.1μg/L 要求停止使用抗生素；PCT＜0.25μg/L建議停止使用抗生素；PCT ＞0.5μg/L要求使用抗生素；PCT ＞0.25μg/L建議使用抗生素。如果患者入院時的PCT＞10μg/L，則PCT下降至初始值80%時建議停止使用抗生素；下降至初始值90%時立即停止使用抗生素。

PCT指導治療組如果抗生素停止使用后，12～24h內給予患者臨床重新評估和PCT檢查。PCT指導治療組的抗生素使用按照上述PCT流程圖來執行，患者入院時和入院后3、5、7d重復檢查PCT。

標準治療組的抗生素使用和停止主要根據臨床情況及血常規等檢查來確定。PCT的測量采用我院化驗室的羅氏公司COBAS 601全自動電化學發光儀來測定。

1.4 統計學處理

實驗終點為入ICU后30天內。采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料呈正態分布用均數±標準差（χ—±s）表示，采用多變量方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組CAP患者入重癥監護病房時一般資料比較

2 結 果

2.1 入急診ICU時兩組患者的一般資料（表1）；共有47名CAP患者入選，兩組組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、白細胞計數、平均動脈壓（MAP）比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組抗生素使用時間、抗生素相關副作用發生率、總的不良事件發生率的比較，見表2。

表2 兩組CAP患者最終數據的比較

3 討 論

PCT是降鈣素的前體，在甲狀腺C細胞內合成，在生理狀態下，PCT水平低（＜ 0.1μg/mL），在細菌感染時，PCT在甲狀腺外神經內分泌均有合成。局部感染，病毒和細胞內細菌感染（支原體肺炎）PCT低[4,5]，PCT在SIRS發生后4h開始升高，8～24h達到高峰，CRP升高緩慢，36h達高峰[5,6]。

臨床醫師經常面臨的是難以確定什么時候開始使用和停用抗生素，這也是導致抗生素過度使用的重要原因之一。目前大多數醫生判斷患者是否有下呼吸道感染主要根據患者臨床表現：咳嗽，咳黃痰，痰量的多少，是否存在呼吸困難，還有體征：發熱，肺部是否有羅音，輔助檢查：白細胞計數及分類，痰培養，胸片或肺CT。但是在實際臨床工作中，只根據患者的上述特點，胸片，常規檢查，不能區分細菌性肺炎和病毒性肺炎，因此，一些研究使用PCT區別病毒和細菌感染[7,8]。常規抽取血培養是有爭議的，主要是在CAP患者中陽性率低，只有3%～10%[9]。

如果醫師想根據培養針對性使用抗生素是很難的，所以目前臨床中針對于CAP使用抗生素的原則是根據指南來選定的，也有經驗性選擇的，而且要根據臨床情況和實驗室檢查來調整抗生素。但是，CAP老年人居多，反應能力差，所以往往難以根據臨床體征和血常規來判斷感染的嚴重程度和抗生素療效。

因此，PCT在臨床中不僅可以指導抗生素使用，也可以做為預測患者預后的指標。當然，高PCT預示著患者的感染重，所以預后不好。在動物試驗中靜脈中和豬的PCT，可以改善休克豬的所有重要指標，提高短期生存率，從0～80%，甚至當動物處于垂死狀態仍有效[9]。

目前PCT指導抗生素治療的概念已經在11個RCT研究，超過3500名患者中得到證實。主要用于呼吸道感染和膿毒血癥。

本研究證實PCT在指導抗生素使用方面可以減少抗生素使用時間，在臨床工作中，患者的臨床指標在感染的恢復期變化不明顯，所以臨床醫師為保險起見一般傾向于延長抗生素使用時間。隨之而來的是增加了抗生素相關的副作用和醫療費用，不利于患者的康復和耐藥菌的控制，通過以上研究可以看出PCT能成為我們臨床中判斷患者病情的工具。

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