無創機械通氣治療AECOPD并重度高碳酸血癥呼吸衰竭的療效分析

程德忠 劉 瑩 徐大敏

（攀枝花市中心醫院呼吸科，四川 攀枝花 617067）

慢性阻塞性肺病（COPD）患者常反復出現急性加重，導致并發重度高碳酸血癥（PCO2＞80mmHg）呼吸衰竭，多伴有不同程度的意識障礙，且氣道分泌物較多引流不暢，傳統上多采用氣管插管或氣管切開機械通氣，但人工氣道的建立，不但會增加患者痛苦，產生許多并發癥，而且由于患者對呼吸機產生依賴性，易造成脫機困難，患者生命質量顯著下降，往往不易被患者及家屬接受。無創通氣具有痛苦小、簡便易行的特點，患者及家屬普遍易接受，我們總結分析了我科在2005年5月至2011年10月對38例AECOPD合并重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者進行無創機械通氣治療，取得了較好的療效，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年5月至2011年10月COPD急性加重引起的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者76例，男47例，女29例，年齡54～82歲，平均年齡（68±14）歲。入院時動脈血氣分析示pH＜7.25，PaCO2＞80mmHg，不同程度意識障礙59例。11例出現室上性心動過速，6例出現房顫，5例出現室性早搏。入院初家屬大多拒絕氣管插管。將其分為治療組（通氣組）及對照組（拒絕無創通氣）各38例，兩組均除外合并氣胸及縱膈氣腫、上消化道大出血、休克、面部損傷、畸形者。兩組患者年齡、性別、病程及病情差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均按常規綜合治療，包括：積極控制肺部感染，解痙平喘，止咳祛痰，腎上腺糖皮質激素等。對照組使用鼻導管或面罩持續低流量吸氧，氧流量1～3L/min，酌情使用呼吸興奮劑。

治療組在上述藥物治療的基礎上全部使用面罩接BiPAP呼吸機或大型多功能呼吸機進行通氣治療，前者采用S/T模式，后者首選壓力支持通氣（PSV），吸氣壓力（IPAP）起使約6cmH2O，待患者適應后逐漸增加至12～24cmH2O，并可加用呼氣末正壓（PEEP），壓力為3～6cmH2O。若PSV觸發不良則改為容量輔助/控制（A/C）模式，或加用同步間歇指令通氣（SIMV）。調節吸入氧流量或氧濃度使血氧飽和度略高于90%，最初2～3d應盡可能延長通氣時間（通氣期間可適當休息、喝水、咳痰等），病情緩解后，則逐漸下調參數，適當延長停機時間，并轉為鼻導管吸氧、直至完全撤離呼吸機，則為無創機械通氣成功。

1.3 療效判定標準

①有效：治療后神志改善，呼吸頻率趨于正常、心率平穩、血氣指標好轉。②無效：治療過程中患者神志和血氣指標無改善或進一步惡化，生命體征不穩定。治療無效者，如出現呼吸困難無改善，呼吸頻率＞40次/分；或呼吸抑制，呼吸頻率＜8次/分；氣道分泌物過多，需要及時引流；呼吸、心跳驟停者；經家屬同意，緊急行氣管插管有創通氣，拒絕者繼續NIPPV或僅藥物治療，直到病情好轉、放棄搶救或死亡。

1.4 觀察指標

兩組患者在治療前、治療后2h、4h、24h、72h及治療結束時分別測定血氣分析1次，并同時觀察治療前后患者神志、血壓、呼吸、心率、氧飽和度等情況。

1.5 統計學方法

采用配對t檢驗及組間t檢驗作統計分析，數據以均數±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血氣分析的變化

無創通氣組與對照組治療前，治療2h、4h、24h、48h、72h及結束時動脈血氣分析結果見表1。

表1 兩組患者治療前、治療2h、4h、24h、48h、72h及結束時動脈血氣分析結果（±s）

表1 兩組患者治療前、治療2h、4h、24h、48h、72h及結束時動脈血氣分析結果（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

PaO2（mmHg）治療組 治療前 7.18±0.05 108±21 45±6（n=38）治療2h 7.27±0.05 92±13* 73±4*治療4h 7.34±0.04* 88±14* 74±5*治療24h 7.35±0.06* 79±16* 82±3**治療72h 7.38±0.04* 63±13** 80±6**治療結束時 7.39±0.04* 58±11** 81±7**對照組 治療前 7.19±0.06 110±20 46±5（n=38）治療2h 7.21±0.04 108±13 50±8治療4h 7.22±0.05 102±14 54±6治療24h 7.23±0.05 109±10 58±5治療72h 7.23±0.04 107±11 59±4治療結束時 7.22±0.05 103±12 64±5分組 pH PaCO2（mmHg）

2.2 臨床癥狀的改善

治療組在無創機械通氣前有29例有意識障礙患者，在經面罩通氣2～24h后神志轉清，治療組呼吸頻率、心率有所減慢且規律，心律失常好轉。同時，患者呼吸困難、紫紺等癥狀明顯好轉，精神、食欲均有改善。3例因痰窒息，改用氣管插管機械通氣，1例后并發上消化道出血死亡，1例合并嚴重肺部感染，后并發多器官功能衰竭死亡。

對照組中有30例患者意識障礙，在治療72h后僅6例神志轉清，24例無明顯變化，17例于24～48h后行氣管插管機械通氣，7例拒絕氣管插管加重死亡。3例淺昏迷患者治療72h后1例神志稍好轉但仍神志模糊，呼吸頻率由29次/分，下降至27次/分；心率由122次/分下降至116次/分，但治療前后無統計學差異。該療程中，無創通氣組治療失敗5例，對照組治療失敗24例。兩組失敗率分別為13%和63%，比較有統計學差異（P＜0.01）。

2.3 不良反應

治療組11例患者胃脹氣（8/38），1例出現結膜充血（4/38），3例痰液阻塞（3/38）。

3 討 論

無創機械通氣（NiPPV）治療COPD呼吸衰竭療效肯定，國外推薦作為輕中度患者的一線治療手段[1]，重度高碳酸血癥呼吸衰竭（HRF）患者PCO2＞80mmHg，常伴有不同程度的意識障礙，人機不易協調，且氣道分泌物較多引流不暢，NiPPV常不被推薦，傳統上多采用氣管插管或氣管切開機械通氣[2]，但人工氣道的建立，使患者生命質量顯著下降，且增加肺部感染機會，隨著無創機械通氣的廣泛應用，有越來越多的無創通氣治療重度及極重度高碳酸血癥成功的報道[3]，早期積極使用無創通氣，能提高臨床療效，減少氣管插管的需要，明顯降低院內獲得性肺炎的發生率，縮短患者的住院時間，有利于患者的恢復。也有用于治療比較嚴重的呼吸衰竭的報道。本實驗組在嚴密觀察下使用面罩通氣，患者的臨床和血氣情況明顯改善，最終多能避免氣管插管。

無創面罩通氣的療效與多種因素有關，包括患者的因素、面罩性能和固定方法、通氣模式的選擇和通氣參數的調節、術者應用的熟練程度、護理的條件等均會影響通氣的效果。在通氣的最初2～3d內應加強護理，加強痰液引流，常規予以氣道擴張藥霧化吸入以使氣管得以充分擴張并濕化，結合拍背咳痰，使氣道分泌物盡量減少，以避免痰液的阻塞（本組發生痰液阻塞3例），若發生痰液引起窒息，則需立即建立人工氣道。面罩通氣較易發生胃脹氣本組發生8例），可能與氣道壓力較高，患者一般情況差，食管擴約肌張力下降；患者有明顯精神癥狀，缺乏保護意識有關，因此對于昏迷患者最初2～3d提倡胃管引流。

COPD呼吸衰竭存在氣道的動態陷閉和呼氣末正壓（PEEPi），功能殘氣位（FRC）增大至67%以上，此時若采取傳統的深慢呼吸方式，用常規潮氣量，將產生過高的通氣壓力，使氣路動態死腔顯著增加、氣體壓縮增加、面罩漏氣，導致通氣失敗；而較高的PEEPi又可使患者和呼吸機吸呼氣時相不一致，導致人機對抗。因此初始面罩通氣時應選擇小潮氣量和合適的PEEP，待病情好轉，FRC下降后再逐漸增加潮氣量和減慢呼吸頻率，這樣患者就比較容易接受面罩通氣[4]，并隨著通氣時間的延長逐漸發揮機械通氣的治療作用。與A/C模式比較，PSV具有耐受性好、面罩氣墊內壓低、漏氣量少、動態死腔小、有效通氣量高等優點，可作為面罩通氣的首選模式[5]；COPD患者年齡多較大，肺功能損害嚴重，因此常有呼吸中樞興奮性低下和嚴重呼吸肌疲勞，經短時間機械通氣后，因刺激因素減弱，呼吸中樞驅動水平下降，需改用控制模式通氣。首選低壓力或低潮氣量符合COPD呼吸衰竭患者急性發作期淺快呼吸的特點，隨著患者對面罩通氣的逐漸適應，增大通氣量可提高通氣效率。

高CO2主要通過pH對機體發生影響，COPD患者呼吸衰竭發展相對緩慢，患者體內有一定代償，根據肺泡通氣量（VA）與PCO2的關系曲線，當PCO2＞80mmHg時，其與VA呈陡直的線性關系，VA或潮氣量輕度升高，PCO2即顯著下降，PCO2和pH均易調至較安全范圍[6]。無創正壓通氣與有創正壓通氣一樣，能短時間增加患者VA或潮氣量，提高血氧、改善CO2潴留，改善pH值（P＜0.01），降低心率、呼吸頻率，不良反應少，卻能免受氣管插管的痛苦，易被患者接受。機械通氣的作用是維持適當通氣，改善換氣和呼吸肌疲勞，其主要目的是維持生命需要，為原發病的治療提供時機，因此控制感染、保護肺功能和呼吸道分泌物的引流尤為重要。機械通氣時間以感染基本控制、患者恢復穩定的自主呼吸為原則，必要時可以長期作為康復手段。

總之，無創機械通氣對COPD急性加重引起的呼吸衰竭患者，療效確切[7]，能夠改善臨床癥狀、改善二氧化碳潴留和低氧血癥，改善pH值，減少氣管插管的需要，有利于患者的恢復，臨床使用方便，值得臨床廣泛推廣應用。

[1]Meduri GU,Tumer RE,Abou-Shala N,et al.Nonivasive positive pressure ventilation via face mask.First-line intervention in patients with acute bypercapnic and hypoxemic respiratory failure[J].Chest,1996,109(1):179-193.

[2]中華醫學會呼吸病學會臨床呼吸生理及ICU學組,無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(3):130-134.

[3]朱蕾,紐善福,李燕芹,等.經面罩機械通氣治療COPD合并極重度二氧化碳潴留患者[J].上海醫科大學學報,1999,26(6):462-463.

[4]朱蕾,紐善福.機械通氣[M].上海:上海科學技術出版社,2001,5.

[5]朱蕾,紐善福,蔡映云,等.經面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的療效評價[J].中國危重病急救醫學雜志,1997,9(1):28-30.

[6]朱光發,張尉,宗華,等.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意識障礙的臨床研究[J].中國呼吸與危重監護雜志,2006,5(5):332-336.

[7]羅先海,陳萬.無創機械通氣治療慢性阻塞性肺病伴意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].西部醫學,2011,23(1):59-61.