某醫院連續四年病案的缺陷情況分析及對策

王婷婷*

（廣州市番禺區何賢紀念醫院信息科，廣東 廣州 511400）

病案是患者疾病診療過程的全面、真實、完整記錄，記載有關疾病的發生、發展及變化過程，診療經過和效果[1]。病案書寫質量不但真實地反映一所醫院的管理水平、醫療質量和技術水平，也從側面反映了醫護人員的技術水平、工作態度和責任心[2]。因此，只有及時發現病案質量問題，采取相應的措施，才能保障醫務人員和患者的合法權益，才能全面提高醫院管理能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我醫院2007年、2008年、2009年、2010年出院患者病案。

1.2 分析方法

按照廣東省有關病案質量要求，對有缺陷的病案進行篩查，運用卡方檢驗對這幾年的病案質量問題進行對比分析。

2 結 果

研究結果顯示，2007年，2008年，2009年，2010年連續四年全院的缺陷病案所占的比例逐年減少，病案缺陷率分別為22.05%，18.36%，15.10%，10.13%。經卡方檢驗，在0.05的檢驗水準下，這四年的病案缺陷率差異具有統計學意義，可以認為連續四年的總體病案缺陷率有差異。見表1。

3 病案缺陷的原因分析

經過對病案室人員的訪談，了解到造成病案缺陷的主要原因有幾下幾點：

3.1 主治醫師重視不夠，未認識到認真填寫病歷是提高病歷質量的關鍵，同時，認為只要給患者治好病，解除痛苦就行，另外，臨床醫生的工作量大，容易有一定的疏漏。

3.2 上級醫師把關不嚴，沒有認真履行職責，把關不力，疏于形式，沒有起到很好的監督作用。

3.3 醫師的法律意識淡薄，對病歷可能會成為醫療糾紛的源頭認識不夠，忽視病歷書寫的及時性、規范性。3.4 醫院對未規范填寫病案的醫師懲處力度還不夠。

4 討 論

病案的缺陷普遍存在。根據分析結果，連續四年病案缺陷率逐年下降，這與醫院對病案質量的重視密不可分。這幾年，醫院嚴格按照廣東省病歷質量要求，按照三級質控網層層把關，同時，醫院也加大了懲罰力度，很大程度上讓醫師對病案質量予以關注。

5 對 策

5.1 加強對臨床醫生的培訓，進行病歷書寫質量的專題講座，提高醫師對病歷書寫質量重大意義的認識，明確規范書寫內容的重要性，定期組織學習和講座，強化病案書寫要求[3]。

5.2 上級醫師加強對病案質量的全面管理，發現問題及時反饋給書寫病歷的醫生，及時進行補充，加強管理力度，充分發揮三級質控體系的作用，嚴格按照標準使病案質量規范化。

5.3 強化法律意識，使每個醫師明白病歷書寫的規范對避免醫療糾紛的重要性，明確自己應該承擔的責任。

5.4 醫院繼續對不按照規范書寫的醫師予以懲罰，懲罰方式可以多種多樣，如，讓不按規范書寫的醫師對病案質量談談自己的想法和認識等等。

表1 連續幾年全院病案缺陷情況

5.5 把病案書寫質量納入績效考核范疇，直接和醫師的獎金掛鉤[4]。

總之，病案質量的好壞關系到醫院醫教研工作的開展，對于保護醫生和患者的合法權益也至關重要[5]。認真書寫病案是每個醫生的職責，病案質控人員也要加大對醫生病案書寫的監督和檢查。

[1]陳霞,王金立.539份病案首頁的缺陷情況分析及對策[J].中國病案,2007,8(9):25-26.

[2]章凡,王婕. 6770例病案首頁質量分析[J].西南軍醫,2006,8(2):78-79.

[3]代偉,徐勇勇,劉小鄉.7220份病案歸檔情況調查分析[J].解放軍醫院管理雜志,2005,12(4):354-355.

[4]楊漢軍,張友華.病案書寫質量分析及提高措施[J].中國醫院統計,2007,14(3):253-254.

[5]奇慧玲,董釗釗.用終末病例分型方法提高病案首頁質量管理[J].中國病案,2011,12(3):19-20.