前路手術治療胸腰段爆裂性骨折的療效分析

胡文凱 羊明智

（南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽 421001）

胸腰段爆裂性骨折是一種臨床最為常見的脊柱損傷，多由高能量的暴力引致。骨折位置取決于暴力大小、力量集中位置及作用于脊柱的暴力方向及時間，脊柱前、中、后柱均可能發生骨折[1]。該類骨折會影響脊柱的前中柱，常因碎骨塊后移突入椎管而壓迫脊髓神經或馬尾，進而造成神經功能障礙，多數需進行手術治療[2]。一般認為，對于前方爆裂椎體碎骨塊及破碎椎間盤明顯占據椎管壓迫神經的患者，應直接進行側前路減壓，同時配合前路釘板、釘棒固定。該手術的目的是除去椎管前方的致壓物以恢復脊椎正常生理結構，手術方法是側前方減壓、植骨及固定。由于該段脊柱有膈肌、肋骨阻擋，且手術具有創傷大、失血量大、并發癥多等缺點，易傷及重要臟器，因此較后路手術技術要求更高。近年來，隨著各種先進內固定器的研發與應用，脊柱爆裂性骨折減壓、植骨及固定治療的臨床應用更加廣泛。我院自2008年6月至2009年12月的胸腰段爆裂性骨折患者前路手術治療37例，均取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共37例，其中男性22例，女性15例；年齡為22～55歲，平均年齡37.4歲。依患者體征、病史、X線片、MRI及CT檢查進行診斷。致傷原因：高處墜落者18例、重物砸傷者11例、交通事故致傷者8例。損傷節段：T117例、T1211例、L112例、L27例。術前神經功能Frankel分級：A級7例、B級11例、C級12例、D級7例。受傷至手術時間為2～10d，平均時間為3.5d。所有患者進行CT掃描均為爆裂性骨折，CT顯示其椎管占位為40%～88%，平均（58%±4.5）%，X線片顯示Cobb角16°～43°，平均28.6°±4.1°。所有患者均進行側前路手術。

1.2 手術方法

處理合并傷，完善影像學檢查，通過測量骨折椎體與相鄰椎體高度及矢狀徑進行固定材料的選擇；氣管插管全麻及控制性降壓，正常開胸，取側臥位入路，由壓迫骨塊位置決定左側或右側；T11取胸腔腹膜外入路，T12、L1及L2取腹膜外入路；需切除胸11椎或12椎以及上一位椎肋骨頭和近端，以撐開器將傷口撐開，對胸椎節段血管進行雙重結扎；以腰大肌內側緣自上而下進行剝離，分離至傷椎下一位的腰椎側，主要分離椎間盤附著處，隨后向后牽引腰大肌，顯露腰椎節段血管，鉗夾、切斷縫扎血管；椎體骨膜下剝離至椎體正前方，后方顯露至椎體后緣及椎弓根，在椎弓根釘入少許克氏針擋開腰大肌，充分顯露傷椎及其上下椎；先切除上下椎間盤，用刮勺由兩頭至中間逐步切除病椎部分，清除椎管內嵌入的骨塊，應注意硬脊膜的保護；徹底減壓，顯露出上下椎體終板，以術前測量的椎體數據為準，選擇螺釘并打入，首先安放上下椎體螺栓，距上椎體下緣、下椎體上緣、椎體后緣均為8mm，且與椎體中軸成10°前傾角；于螺栓處安放撐開器以撐開傷椎，并測量傷椎高度，于同側骼嵴處切取相應長度三面皮質骨骼骨1塊，或將減壓時的碎骨塊裝入同長度鈦網，隨后于上椎下終板與下椎上終板間嵌入骼骨或鈦網，降低腰椎，以適當長度鈦板放置于兩螺栓間，在傷椎的上下椎前方擰入適當長度的螺釘各1枚以達到固定效果；確定內固定物位置后，進行切口關閉并放置引流管，術后1d～2d拔除引流管；術后2周內患者應在腰圍保護下坐起或執拐行走，并主動行下肢與膀胱功能的康復訓練。

1.3 術后隨訪

37例患者均獲得術后隨訪，時間為6～24個月，平均12個月。隨訪內容包括：術后Cobb角恢復情況、神經功能恢復情況 、椎管占位率變化、骨骼愈合及并發癥等情況。

2 結 果

2.1 術后Cobb角恢復情況

術前脊柱后突Cobb角平均為28.6°±4.1°，術后改善為平均8.5°±1.2°。

2.2 術后脊髓神經功能Frankel分級轉歸

手術前后患者脊髓神經功能的Frankel分級如表1所示。本組患者均無因手術造成脊髓神經的損傷加重的情況。除A級中的1例外，A級中的另2例及B級、C級、D級患者的脊髓神經功能Frankel分級恢復均達到1～3級。感覺、運動及大小便控制多于術后3個月內恢復。見表1。

2.3 術后椎管占位率變化

術后CT顯示所有患者椎管腔擴大、損傷部位硬膜囊均無壓迫。術前椎管占位40.54%～88.45%，平均占位58.24%±4.56%，術后椎管占位75.82%～97.31%，平均占位92.58%±4.87%。

表1 手術前后脊髓神經功能Frankel分級

2.4 骨折愈合情況

X線片顯示所有患者植骨位置良好、脊柱序列正常，且螺釘位置滿意，未出現固定失敗與融合失敗。

2.5 并發癥

本組患者有1例于術中出現心臟驟停，搶救后復蘇成功。未發生內臟損傷、大血管損傷、交感神經損傷、固定鋼板松動及斷釘等。

3 討 論

3.1 前路手術適應證

由“三柱理論”可知，前柱為前縱韌帶、椎體前1/2及椎間盤前部，中柱為后縱韌帶、椎體后1/2及椎間盤后部，后柱為椎弓、黃韌帶、椎間小關節及棘間韌帶。脊柱的穩定性取決于中柱的完整。胸腰段爆裂性骨折累及中柱，后路手術無法完全去除來自椎管前方的碎骨塊及破裂椎間盤組織造成的脊髓壓迫，因此應采用側前方減壓去除致壓物，使脊髓神經壓迫得到徹底解除，從而取得良好減壓效果，重建脊髓的穩定性[3]。

3.2 前路手術治療胸腰段爆裂性骨折優缺點

優點：前路手術是于椎前方進行直視下操作，骨折部位可充分顯露，因此有助于椎管骨折塊與間隙組織的徹底清除，進而恢復椎骨通暢性，有減壓徹底且不牽拉脊髓神經的特點，利于脊髓功能的良好恢復[4,5]；切除損傷椎間盤并去除中柱與部分前柱，撐開椎體間的高度，于前中柱間植入支撐骨塊，有利于脊柱畸形的矯正，進而恢復椎體高度與脊柱的正常序列；由于固定的是前中柱，內固定物承受較小的軸向荷載，椎體、植骨及螺釘鋼板的穩定立體結構符合力學要求，且前路手術不會破壞后柱結構，維持了后柱穩定性。

缺點：前路手術解剖層次較多，相鄰結構復雜，因此較后路手術損傷更大；腰動靜脈的處理不當會導致失血量大；手術時間較長，存在骼腹下神經、骼腹股溝神經及胸膜損傷的風險，同時還可能導致硬膜破裂、腦脊漏液及深部感染等問題的發生[6]。

[1]深惠良,曹立,宋紅星,等.前、后路手術治療胸腰段爆裂骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(1):16-18.

[2]劉成功.前路手術治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床研究[J].中國醫學創新,2011,8(10):20-21.

[3]王干威,陳海波.胸腰段爆裂骨折的前后手術入路選擇分析[J].中國醫學創新,2009,6(19):30-31.

[4]陳志平,肖永慶,左朝江.胸腰段爆裂型脊柱骨折前路手術治療策略[J].中國社區醫師(醫學專業),2010,12(29):114-115.

[5]施能槐.前路手術治療胸腰段爆裂性骨折18例療效分析[J].廣西醫科大學學報,2011,28(1):128-130.

[6]張廣平,舒鈞.胸腰段爆裂骨折28例前路手術并發癥分析[J].昆明醫學院學報,2011,32(6):88-90.