非體外循環下左主干病變冠脈旁路移植術的療效分析

李志堅 黃金洪 滕哈樂 董建德 支永輝 崔水森 高峰 沈冬炎 萬峰

1.首都醫科大學電力教學醫院心胸血管外科，北京 100073；2.北京健宮醫院心外科，北京 100054；3.北京大學第三醫院心外科，北京 100191

非體外循環下左主干病變冠脈旁路移植術的療效分析

李志堅1黃金洪1滕哈樂1董建德1支永輝1崔水森1高峰1沈冬炎2萬峰3

1.首都醫科大學電力教學醫院心胸血管外科，北京 100073；2.北京健宮醫院心外科，北京 100054；3.北京大學第三醫院心外科，北京 100191

目的探討非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）治療左主干病變的安全性和可行性。方法選擇2008年3月～2012年6月冠脈旁路移植術患者450例，分為兩組，左主干病變組215例，非左主干病變組235例，所有病例由同一團隊施行OPCAB，回顧性分析兩組病例術后各項指標及早期死亡率。結果左主干病變組4例因術中搬動心臟出現血流動力學極度不穩定轉為體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下手術，兩組人均搭橋數為3.02支，人均搭橋數左主干組較非左主干組高，主要集中在左冠狀動脈（前降支和回旋支），差異均有統計學意義（均P＜0.05）。用血量、術后重癥監護室（ICU）治療時間、主動脈內球囊反搏（IABP）使用率、術中轉CPB手術比例左主干組高，乳內動脈使用率非左主干組高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組在術后各種并發癥及死亡率上差異無統計學意義（P＞0.05）。結論OPCAB治療左主干病變是安全可行的，但是術前需要做好充分的應急準備，包括IABP和CPB，有條件的醫療單位可以推廣應用。

非體外循環；左主干病變；冠狀動脈；旁路移植術

左主干病變是嚴重的冠狀動脈疾病，有很高的猝死風險，需要積極治療。有研究提示，對于合并復雜冠脈病變的SYNTAX積分中危及以上的左主干病變患者，優先選擇冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）。筆者從2008年3月～2012年6月共行左主干病變手術215例，同時隨機選取同期非左主干病變235例作為對照組，兩組病例全部采取非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB），回顧性分析兩組的各項指標，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年3月～2012年6月在北京電力醫院和北京健宮醫院心外科接受OPCAB者450例，按病變部位分為兩組，其中左主干病變組215例，非左主干病變組235例（不包括同期合并瓣膜置換或其他心內畸形矯正手術），手術由同一團隊完成。兩組病例術前除了左室射血分數（EF）和左室舒張末徑（LVDD）因本身疾病影響有差異外，其余指標差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1～2。

表1 兩組患者術前一般資料比較[n（%）]

1.2 手術方法

所有患者采用胸骨正中切口，術前常規準備體外循環（CPB）和主動脈內球囊反搏（IABP）。全身肝素化后，使用專用固定器固定靶血管，用紗布包裹法加變更手術床體位良好的顯露靶血管，切開靶血管置入分流栓不影響遠端血流，同時協助吻合操作。近端吻合口使用側壁鉗或者近端吻合器完成吻合。

1.2.1 左主干病變組非急診手術常規取左側乳內動脈和大隱靜脈，部分病例取橈動脈，急診手術18例（8.37%），均為嚴重左主干病變（狹窄75%以上）伴有急性冠脈綜合征，其中7例患者因病情嚴重，猝死風險高，為了爭取時間，舍棄乳內動脈而采用全靜脈化移植。該組病例有4例術中因搬動出現惡性室性心律失常或血壓難以維持，中途改為CPB下手術。20例患者術前或術中根據病情放置了IABP輔助循環。所有病例順利完成手術。

1.2.2 非左主干病變組常規取左側乳內動脈和大隱靜脈，部分病例取橈動脈，14例患者術前或術中根據病情需要放置了IABP輔助循環。所有病例順利完成手術，無一例轉為CPB手術。

1.3 觀察指標

主要分析術后兩組病例搭橋數量、部位、用血、重癥監護病房（ICU）治療時間、呼吸機使用時間、各種并發癥及死亡率等情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數及極值表示，用非參數秩和檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例總死亡率1.56%（7/450）。兩組搭橋總數1 360支，平均3.02支（1～5支），左主干組搭橋數較多，主要集中在左冠狀動脈（前降支和回旋支）,差異均有統計學意義（均P＜0.05）。乳內動脈使用率非左主干組高于左主干組，術中及術后輸紅細胞及血漿量、術后ICU治療時間、IABP使用率、術中轉CPB下手術比例左主干組高于非左主干組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組在術后呼吸機使用時間、各種并發癥及死亡率上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3～4。

3 討論

左主干病變是指左主干血管狹窄＞50%的冠脈病變，＞75%為嚴重的左主干病變。左主干病變有較高的猝死風險，需要積極治療。SYNTAX研究3年隨訪結果提示，對于合并復雜冠脈病變的SYNTAX積分中危及以上的左主干或3支血管病變患者，CABG優于洗脫支架。美國心臟病學會及美國心臟協會（ACC/AHA）指南明確指出左主干或3支病變為外科搭橋手術的Ⅰa類指征，為經皮冠狀動脈介入治療（PCI）Ⅱ類指征。左主干狹窄適合接受CABG的患者，PCI是Ⅲ類指征。歐洲心臟病學會（ESC）指南指出左主干狹窄PCI只能用于其他的血運重建方式不可能選用時。國內胡大一[1]、國外Reichenspurner[2]、Park[3]等均指出PCI治療左主干病變的局限性。北京安貞醫院心外科通過4年的回顧分析，得出藥物洗脫支架較CABG手術有更高的靶血管血運重建率（18%：9%）。故左主干病變患者，筆者主要采取外科手術治療[4]。

表3 兩組術中術后一般資料比較

表4 兩組術中術后并發癥及死亡率比較[n（%）]

隨著科技的發展和冠脈外科技術的成熟，OPCAB術式應用越來越多，有條件的醫療單位近年來都在積極開展該項技術，但大多集中在病變較輕的病例。對于左主干病變，尤其是無保護的左主干病變，手術風險大，很多學者都在CPB下完成手術。本研究資料左主干病變患者全部實行OPCAB術式，術前兩組病例資料對比左主干組左室EF值偏低，但LVDD較小，提示左主干病變對心功能影響較大，但病史時間可能較短，對心臟結構尚未造成嚴重影響。合并慢性疾病及冠脈病變范圍等其他指標均無明顯差異。除了4例術中出現極度的血流動力學不穩定，難以維持而轉為CPB下手術，其余全部完成OPCAB。通過與同期非左主干病變患者各項指標的比較，手術后各種并發癥及死亡率并沒有明顯差別。左主干組總的搭橋數量多，且集中在左冠狀動脈，原因是左主干病變影響了前降支及回旋支血供，需要最大化的血運重建。對于乳內動脈的使用，左主干組偏低，與一部分患者病情較重，需要急診手術盡快重建血運而放棄了獲取乳內動脈有關。左主干組用血量多與部分患者盡快手術未停抗凝藥有關。需要注意的是左主干組在IABP使用及術中轉CPB下手術的比例較高，故手術前要做好充分的準備。從上面的分析可以看出左主干病變手術效果不在于采取哪種術式，而是取決于患者的病情嚴重程度。庾華東等[5]回顧性分析2000年～2008年392例左主干病變不伴室壁瘤、室間隔穿孔及瓣膜病的病例，其中OPCAB279例，體外循環下冠脈旁路移植術（CCABG）113例，總手術死亡率1.8%（7/392）。OPCAB死亡2例，CCABG死亡5例，兩組搭橋數、新發心房纖顫、圍術期心肌梗死、腎功能不全、肺部并發癥發生率差異無統計學意義。OPCAB組手術死亡率、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術后輸血量、二次開胸率、神經系統并發癥發生率方面明顯優于CCABG組。筆者的經驗是對于左主干病變的患者，只要術中能夠耐受心臟搬動，均可以行OPCAB，必要時給予IABP支持。除去伴有其他需要體外循環下同期心內手術患者，本研究左主干病變的患者OPCAB比例達到了98%。當然前提是要準確判斷患者的病情，不穩定的病例可以提前放置IABP輔助循環，術前手術團隊要做嚴格縝密的術前討論，充分考慮到可能出現的問題及應對辦法。同時該術式需要嫻熟的技術，良好的顯露靶血管的方法，以免不適當的搬動心臟造成惡性心律失常等嚴重的后果。手術同時需要充分的體外循環準備，術前預充好，各個管路做到隨時可以上手術臺的準備，一旦循環不穩定，可以立刻轉為CCABG。

本研究急診手術共18例（8.37%），把握的指征主要是存在嚴重左主干病變（狹窄＞75%）伴有急性冠脈綜合征或“無保護”左主干病變。對于左主干病變是否需要急診手術意見不統一。庾華東等[5]指出左主干病變是CABG的常見適應證，其中嚴重左主干病變常被認為是急診CABG的指征。牛兆倬等[6]指出左主干病變伴心絞痛需要急診手術。Rocha等[7]指出不穩定心絞痛是左主干病變的一個獨立危險因素。Virani等[8]指出急性冠脈綜合癥是左主干病變的危險因素，應該急診手術。Sari等[9]指出不穩定心絞痛、2周內的心肌梗死、年齡超過70歲、左主干狹窄大于75%是其獨立的危險因素。這些結果提示左主干病變患者手術效果主要取決于術前的病情，而不是等待時間。本研究資料中只有18例患者行急診手術，就是考慮有嚴重的左主干病變伴有急性冠脈綜合征、“無保護”左主干病變等，有很高的猝死風險，和上述國內外學者分析結果一致。

總之，OPCAB有其優越性，對于血流動力學穩定的患者，有條件的醫療單位盡可能行OPCAB。而對于血流動力學極不穩定，惡性心律失常頻繁出現或低心排出量綜合征等不能耐受OPCAB手術的情況，尤其是條件有限的醫療單位，應早期放置IABP輔助循環，術中迅速建立CPB從而有效的減輕心臟負荷，保證手術的安全進行。

[1]胡大一.對無保護左主干冠狀動脈狹窄血運重建的臨床決策[J].醫學與哲學，2008，9（29）：26-29.

[2]Reichenspurner H，Conradi L，Cremer J，et al.Bestway to revascularize patientswith main stem and three-vessel lesions.Patients should be operated[J].Clin Res Cardiol，2010，99（9）：541-544.

[3]Park DW，Seung KB，Kim YH，et al.Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected leftmain coronary artery disease：5-year results from the MAINCOMPARE（Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis：Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization）registry[J].JAm CollCardiol，2010，56（2）：117-124.

[4]Wu X，Chen Y，Liu H，et al.Comparison of long-term（4-year）outcomes of patients with unprotected leftmain coronary artery narrowing treated with drug-eluting stents versus coronary-artery bypass grafting[J].Am J Cardiol，2010，105（12）：1728-1734.

[5]庾華東，陶涼，陳緒發.左主干病變冠心病的非體外循環下冠狀動脈旁路移植術[J].中國微創外科雜志，2009，9（5）：391-393.

[6]牛兆倬，池一凡.急診冠狀動脈旁路移植手術22例經驗總結[J].心肺血管病雜志，2009，28（1）：18-20.

[7]Rocha AS，Silva PR.Can patients with leftmain coronary artery disease wait for myocardial revascularization surgery?[J].Arq Bras Cardiol，2003，80（2）：187-193.

[8]Virani SS，Mendoza CE，Ferreira AC，et al.Left main coronary artery stenosis：factors predicting cardiac events in patients awaiting coronary surgery[J].Tex Heart Inst J，2006，33（1）：23-26.

[9]Sari I，Acar Z，Nurkalem Z.Preoperative clinical status but not waiting time predicts in-hospital outcomes of surgery in patients with leftmain coronary artery stenosis[J].Tohoku JExp Med，2007，213（2）：173-180.

Evaluation of off-pum p coronary artery bypass grafting in patients w ith left main coronary artery lesion

LIZhijian1 HUANG Jinhong1 TENG Hale1 DONG Jiande1 ZHIYonghui1 CUIShuisen1 GAO Feng1 SHEN Dongyan2 WAN Feng3
1.Department of Cardiothoracic Vascular Surgery,Electric Power Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 100073,China;2.Department of Surgery,Beijing Jiangong Hospital,Beijing 100054,China;3.Department of Cardiac Surgery,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB)in patientswith leftmain coronary artery(LM)lesion.Methods450 cases of OPCAB in March 2008 to June 2012 were divided into two groups,215 caseswith LM lesion,235 caseswith non-LM lesion,all caseswere treated with OPCAB by the same team.A retrospective study was carried out to compared the early postoperative complications and mortality between the two groups.Results4 cases in LM lesion group were converted to cardiopulmonary bypass(CPB)surgery because of unstable hemodynamics.The average number of bypass graftswas 3.02.The average number in LM lesion group was found higher than that in non-LM lesion group,especially the anterior descend branch and circum flex branch,the differences were all statistically significant(all P＜0.05).Valume of transfusion,ICU treatment time and IABP,CPB utilization rate were found higher in LM lesion group than those in non-LM lesion group,the utilization rate of internalmammary artery in non-LM lesion group was found higher than that in LM lesion group,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05).The difference of rate of postoperative complications andmortality in the two groupswas not statistically significant (P＞0.05).ConclusionIt is safety and feasibility of OPCAB for LM lesion,a adequate preoperative preparedness including IABP and CPB is necessary.

Off-pump;Leftmain coronary artery lesion;Coronary artery;Bypass grafting

R654.2

A

1673-7210（2012）11（b）-0073-03

2012-08-29 本文編輯：李繼翔）