不同亞型急性腦梗死短期不良結局的影響因素分析

陸永權 馬玉蘋

1.江蘇省啟東市第三人民醫院神經內科，江蘇啟東 226200；

2.南京大學醫學院臨床學院南京軍區南京總醫院神經內科，江蘇南京 210002

不同亞型急性腦梗死短期不良結局的影響因素分析

陸永權1馬玉蘋2

1.江蘇省啟東市第三人民醫院神經內科，江蘇啟東 226200；

2.南京大學醫學院臨床學院南京軍區南京總醫院神經內科，江蘇南京 210002

目的探討造成不同亞型急性腦梗死（ACI）短期不良結局的相關性影響因素。方法回顧性分析我院349例急性腦梗死患者，觀察腦微出血（CMB）和出血性轉化（HT）的發病率、腹圍、糖代謝情況及急性缺血性腦卒中試驗（TOAST）分型，同時進行神經功能缺損評分（NIHSS），以觀察患者短期預后的影響因素。結果ACI后HT在不同亞型腦梗死中發病率不同，心源性腦栓塞中HT發病率最高，差異有統計學意義（P＜0.05）。HT的危險因素為心源性腦栓塞、不明病因腦梗死及NIHSS評分，低密度脂蛋白、低密度脂蛋白為HT的保護性因素，CMB與HT沒有明顯相關性。結論早期有效預測ACI發生的指標，及時進行有效的干預措施，對防止病情加重，改善預后具有重要的臨床意義。

急性腦梗死；不良結局；影響因素

近年來，隨著生活水平的提高、生活節奏的加快、生活壓力的增加，各類腦梗死的發病情況呈現出上升的趨勢，該病具有致殘率、致死率高的特點。為避免急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）短期內產生不良結局，熟悉引起ACI的相關性因素及其短期內的變化就顯的尤為重要，對于該病的預后具有深遠的影響。有關研究表明：感染、卒中史、意識喪失、代謝綜合征、神經功能缺損評分（NIH stroke scale，NIHSS）、急性缺血性腦卒中試驗（TOAST）分型是腦梗死長期預后的獨立危險因素，而體溫、偏癱、發病年齡、高血壓、高血糖、早期康復、內科并發癥梗死面積大小、部位及主要并發癥是影響ACI短期預后的主要因素[1]。筆者選擇我院（啟東市第三人民醫院）2009年8月～2011年8月住院治療的349例ACI患者的臨床資料，分析其短期內產生不良結局的相關性影響因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院（啟東市第三人民醫院）神經內科2009年8月～2011年8月連續住院、資料完整的349例ACI患者，其中男193例，女156例，平均年齡（63.36±11.76）歲。所有患者發病時間≤15 d，均經頭顱磁共振或頭顱CT確診，且排除腦出血意外，所有癥狀都符合1995年第四屆全國腦血管疾病學術會議通過的《急性缺血性腦血管疾病診斷標準》，或臨床上診斷為缺血性卒中，即快速出現局灶性或全面性神經功能缺損，且持續時間超過24 h。對所有入組患者進行相關危險因素登記，包括一般資料、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查及TOAST分型結果。

1.2 方法

349 例ACI患者，均行MRI或CT檢查確診，觀察腦微出血（CMB）的發病率和出血性轉化（hemorrhagic transforma-tion，HT）的發病率，以HT為因變量，其他因素為自變量，進行Logistic回歸分析以探索HT的影響因素。同時測定腹圍，確定糖代謝情況及TOAST分型；進行NIHSS評分，分為預后良好（NIHSS差值≥4分）和預后不良（NIHSS差值＜4分），觀察兩組患者的相關性差異。

表1 不同亞型ACI患者HT發病率、溶栓率，CMB發病率及HT分型比較[n（%）]

1.3 隨訪

觀察所有住院患者病情變化，記錄病情最嚴重時的NIHSS以及有無腦梗死再發和死亡事件的發生。記錄隨訪期間有無腦出血及其他心臟病等嚴重血管事件和死亡事件的發生。對于因復發卒中或其他嚴重血管事件住院的患者，詳細記錄其病情變化和住院經過及相應的輔助檢查結果。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACI不同亞型CMB發病率、溶栓率，HT發病率及HT分型比較

在ACI不同亞型中，腔隙性腦梗死患者的CMB發病率最高，但溶栓率及HT發病率最低；心源性腦栓塞患者溶栓率最高，HT發病率亦最高；在HT的分型中，出血性腦梗死（HI）發病率較高，腦實質出血（PH）少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 ACI后HT多變量Logistic回歸分析結果

以HT為因變量進行Logistic回歸分析，HT的相關因素包括不明病因腦梗死、NIHSS評分、心源性腦栓塞、低密度脂蛋白等。見表2。

表2 急性腦梗死后HT多變量Logistic回歸分析

2.3 ACI后HT單變量Logistic回歸分析結果

以HT為因變量，其他危險因素為自變量，進行單變量Logistic回歸分析。HT的危險因素包括心房纖顫、尿激酶靜脈溶栓、NIHSS評分，而高密度脂蛋白和低密度脂蛋白則為保護性因素。見表3。

3 討論

ACI又稱為急性腦卒中，發展快、病情重、預后差，屬難治性腦血管疾病，若不能采取相應的急救措施，多數會在數小時或數天內發生神經功能不可逆性的損傷[2]。關于影響ACI預后的相關性因素有很多，除了局部的解剖特點、生理變化、遺傳因素、心理壓力外，還與組織血流灌注以及血液黏度關系密切。本研究主要觀察CMB的發病率、HT的發病率、腹圍、糖代謝情況、TOAST分型以及NIHSS評分的大小，對ACI患者短期預后的影響，加強對于ACI的防治具有重要的臨床價值。

表3 ACI后HT的危險因素單變量Logistic回歸分析

本研究結果顯示，ACI的不同亞型中，HT的組成分布也不相同。ACI后HT是腦梗死急性期的一種常見并發癥，不同亞型的HT所代表的意義也不一樣。有關研究報道指出[3]：在ACI的短期結局中，如果HI對結局影響不顯著，患者預后尚可，可能與患者的缺血再灌注有聯系，不需要做進一步的預防處理；如果短期內HI對其結局產生顯著影響，患者短期內結局較差，癥狀加重，特別是以PH-2型的病變最為嚴重，表明極有可能是因為腦實質血腫的影響。不同的結局，針對HT的治療方法也不一致。有關研究指出，對于PH的治療，應該謹慎使用肝素，溶栓前后都應該做好血液學方面的檢查，比如血常規以及凝血四項[4]。對于溶栓的患者，由于不同亞型的ACI患者的臨床表現差異顯著，因此應及時通過CT或GRE以確定HT的類型，從而進一步采取不同的預防措施[5]。本次研究通過單變量Logistic回歸分析顯示，CMB不是HT的危險因素，而是HT的保護因素；而從多變量分析得出，CMB與HT關系不大，超過1/5的患者的HT出現于ACI后10 d內，其中又以溶栓最為嚴重。對于自發性腦出血的患者，CMB與大量腦出血關系密切，而伴有CMB的ACI患者，是否采用溶栓治療，目前尚未達成統一意見[6]。有報道指出，部分合并CMB的ACI患者采取溶栓治療取得相當滿意的效果[7]。有關研究指出，低密度脂蛋白水平的下降與溶栓后HT的風險關系密切。也有相關報道提出，由于低密度脂蛋白增加腦出血風險，低密度脂蛋白與大動脈粥樣硬化性腦梗死引起的HT相關[8]。

本研究通過單變量Logistic回歸分析得出，心房纖顫、尿激酶靜脈溶栓、NIHSS評分、心源性腦栓塞、糖尿病均是HT的危險因素，CMB、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白是HT的保護因素，目前對于高危的HT患者，需謹慎降酯，對心源性腦栓塞患者給予溶栓。心源性腦栓塞一般起病急驟，病變多發或栓塞大血管，導致神經功能缺損嚴重，NIHSS評分高，患者就診及時，因此接受積極溶栓的機會也較多[9]。由于本研究局限于具有CMB并接受急性期溶栓的患者樣本量較小，為進一步提高研究的準確性和臨床價值，需要擴大樣本含量以幫助論證本研究的結果。

[1]楊松，周志明，張志強，等.缺血性卒中患者腦微出血的相關因素分析[J].中華神經醫學雜志，2010，9（1）：64-67.

[2]Kim BJ，Lee SH，Ryu WS，et al.Low level of low-density lipoprotein cholesterol increases hemorrhagic transformation in large artery atherothrombosis but not in cardioembolism[J].Stroke，2009，40（5）：1627-1632.

[3]王本國，林棉，楊楠，等.腦梗死后出血轉化與腦微出血及其它危險因素的相關性研究[J].中華神經醫學雜志，2011，10（8）：805-809.

[4]Sucharda P．Abdominal obesity[J]．Cas Lek Cesk，2009，148（2）：78-82．

[5]Zhang WW，Liu CY，Wang YJ，et al.Metabolic syndrome increases the risk of stroke：a 5-year follow-up study in a Chinese population[J].J Neurol，2009，256（9）：1493-1499.

[6]Fuentes B，Castillo J，San JB，et al.The prognostic value of capillary glucose levels in acute stroke：the Clycemia in Acute Stroke（GLIAS）study [J].Stroke，2009，40（2）：562-568.

[7]Paciaroni M，Agnelli G，Caso V，et al.Acute hyperglycemia and early hemorrhagic transformation in ischemic stroke[J].Cerebrovasc Dis，2009，28（2）：119-123．

[8]宋田，張亞清，周永，等.急性腦梗死早期預后的影響因素[J].中國臨床保健雜志，2010，13（5）：460-462.

[9]瞿倫學，文治成，賀傳沙，等.急性腦梗死預后影響因素的臨床研究[J].重慶醫學，2011，40（24）：2429-2430.

Factor analysis of the impact of the different subtypes in acute cerebral infarction short-term adverse outcomes

CHEN Yongquan1 MA Yuping2
1.Department of Neurology,the Third People's Hospital of Qidong City,Jiangsu Province,Qidong 226200,China;
2.Department of Neurology,School of Medicine,Nanjing University Nanjing General Hospital of Nanjing,Military Area Commands,Jiangsu Province,Nanjing 210002,China

ObjectiveTo investigate the influencing factors of short-term adverse outcomes in different subtypes of acute cerebral infarction.Methods349 data of patients with acute cerebral infarction were analyzed retrospectively;the incidence of CMB and HT were observed,abdominal circumference glucosemetabolism and TOAST types were observed too; NIHSS scores were evaluated in order to observe the influencing factors of short-term outcomes.ResultsThe incidence rate of HT in different subtypes of cerebral infarction after acute cerebral infarction was found different,the incidence rate of cardiogenic cerebral embolism was the highest one in HT,the difference was statistically significant(P＜0.05).Cardiogenic cerebral embolism,cerebral infarction of unknown etiology and NIHSS score were found to be the risk factors of HT, low-density lipoprotein and high-density lipoprotein were found to be the protective factors of HT,CMB was found had no correlation with HT.ConclusionEffectively prediction for early indicators of acute cerebral infarction,effectively and timely take the interventions can prevent exacerbations and improve prognosis,it has important clinical significance.

Acute cerebral infarction;Adverse outcomes;Influencing factors

R743

A

1673-7210（2012）11（b）-0070-03

國家自然科學基金（30900452）。

陸永權（1963.6-），男，江蘇啟東人，碩士研究生，副主任醫師；研究方向：神經內科。

2012-09-17 本文編輯：李繼翔）