體感誘發(fā)電位與運動誘發(fā)電位在胸椎結(jié)核手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的價值

陳藝 黎文 劉琦 林志雄 張興潔

1.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東廣州 510120；2.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510120

體感誘發(fā)電位與運動誘發(fā)電位在胸椎結(jié)核手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的價值

陳藝1黎文1劉琦1林志雄1張興潔2▲

1.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東廣州 510120；2.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510120

目的探討皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）和經(jīng)頭顱電刺激運動誘發(fā)電位（TES-MEP）在胸椎結(jié)核患者術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的價值。方法對27例胸椎結(jié)核患者行術(shù)中CSEP+TES-MEP聯(lián)合監(jiān)護(hù)。術(shù)中持續(xù)觀察CSEP及TES-MEP波幅及潛伏期變化，出現(xiàn)波幅下降50%、潛伏期延長10%或刺激強度高于初始刺激強度100 V仍未引出者，停止手術(shù)并對癥處理。結(jié)果CSEP監(jiān)測成功率為100.0%（27/27），TES-MEP監(jiān)測成功率為92.6%（25/27），聯(lián)合監(jiān)測成功率為92.6%（25/27），CSEP陽性1例，TES-MEP陽性7例，其中，CSEP+TES-MEP均為陽性的1例，CSEP陰性而TESMEP陽性6例，術(shù)后神經(jīng)功能損傷1例。結(jié)論胸椎結(jié)核患者術(shù)中聯(lián)合運用CSEP和TES-MEP監(jiān)測，排除各種干擾因素后，能準(zhǔn)確地反映術(shù)中脊髓功能狀況，提高監(jiān)護(hù)效果。

皮層體感誘發(fā)電位；經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位；術(shù)中監(jiān)護(hù)；胸椎結(jié)核

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見部位，居全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，占50%左右[1]，其中以胸、腰椎結(jié)核最常見，常多節(jié)段受累，導(dǎo)致胸、腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形及脊髓受壓等一系列并發(fā)癥。近年來，脊柱結(jié)核外科治療的一大進(jìn)展為在病灶清除、植骨融合的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定技術(shù)[2-3]。而胸椎結(jié)核由于解剖復(fù)雜且鄰近血管、神經(jīng)組織豐富，容易引起脊髓損傷。我院2010年3月～2012年3月在胸椎柱結(jié)核手術(shù)中采用體感誘發(fā)電位（CSEP）和經(jīng)頭顱電刺激運動誘發(fā)電位（TES-MEP）聯(lián)合監(jiān)測，保護(hù)脊髓功能，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2012年3月我院收治的27例接受手術(shù)治療的胸椎結(jié)核病患者，男16例，女11例；年齡50～73歲，平均60.4歲；發(fā)病部位：胸椎（T2～10）18例，胸腰段（T11～L2）9例；單個椎體破壞10例，兩個椎體破壞15例，3個或3個以上椎體破壞2例；病程2～8個月，平均5.5個月；臨床表現(xiàn)：低熱、盜汗，不同程度的鞍區(qū)或下肢感覺、肌力異常，脊柱后凸畸形，椎旁膿腫或腰大肌膿腫；手術(shù)方式：T2～7采用經(jīng)后路病灶清除植骨融合、后路釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)[4]；T7～12行一期前路結(jié)核病灶清除加植骨內(nèi)固定手術(shù)[5-6]；T7～10結(jié)核采用開胸手術(shù)。

1.2 麻醉方法

誘導(dǎo)麻醉常規(guī)采用咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，順阿曲庫銨1mg/kg，芬太尼0.04～0.06mg/kg。麻醉維持采用異丙酚[4～8mg/（kg·h）]+小劑量順阿曲庫銨[≤0.05mg/（kg·h）]，開胸手術(shù)患者加用七氟醚或地氟醚（＜1 Mac）。

1.3 監(jiān)測方法

采用美國尼高力（Nicolet）Endeavor CR IOM術(shù)中監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、CSEP+TES-MEP模式監(jiān)測脊髓感覺和運動功能。在手術(shù)非關(guān)鍵階段，如對患者施行誘導(dǎo)麻醉后，尚未切皮之前；脊柱暴露，術(shù)野內(nèi)椎旁肌及椎旁軟組織被剝離之后，尚未進(jìn)行器械操作和矯形；手術(shù)結(jié)束，傷口縫合階段；每10分鐘監(jiān)測1次，設(shè)定脊柱暴露到椎板時的信號作為基線。病灶清除、截骨、減壓、放置內(nèi)固定器械、矯形等手術(shù)操作階段，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。

CSEP刺激與記錄：用波寬0.2ms，頻率為4.1～5.4 Hz的電脈沖刺激雙側(cè)內(nèi)踝后側(cè)方的脛后神經(jīng)，刺激強度25～30mA，帶通范圍30～2 000 Hz，輸入阻抗均小于5 kΩ，極間阻抗均小于2 kΩ。根據(jù)國際腦電圖學(xué)會制訂系統(tǒng)（10～20系統(tǒng)），將記錄針電極放置在Cz、Cv點，參考針電極放置在FPz點。監(jiān)測結(jié)果平均100次，若波形無法識別則疊加200次。所記錄的參數(shù)包括P37-N45、P31-N34、峰峰波幅值及潛伏期。

TES-MEP刺激與記錄：兩個螺旋電極分別置于C3、C4位置，互為陰極或陽極，陽極為刺激極。選擇雙側(cè)脛前肌、腓腸肌、拇收肌、大魚際肌或小魚際肌記錄，輸入阻抗均小于5 kΩ，極間阻抗均小于2 kΩ。濾波20～1 000 Hz，5個串脈沖刺激，刺激間隔為4 ms，刺激強度由小變大（200～400 V），以引出MEP為標(biāo)準(zhǔn)，單次刺激，無需疊加。將一側(cè)正中神經(jīng)和大魚際肌作為四聯(lián)刺激肌肉收縮實驗（train of four twitch test，TOF）的刺激神經(jīng)和和電位記錄。根據(jù)手術(shù)情況不定期監(jiān)測。將TOF第1個和第4個波的波幅比值維持在0.3以上。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)與處理[7]

①CSEP：潛伏期延長≥10%或波幅下降≥50%；②TESMEP：當(dāng)一側(cè)肢體以上的MMEP波幅下降50%，或刺激強度值高于初始強度100 V時仍未出現(xiàn)TES-MEP波形，排除麻醉、血壓和設(shè)備等非手術(shù)因素影響后重復(fù)或加大刺激強度仍記錄不到MMEP時，術(shù)者應(yīng)小心操作，10 min內(nèi)仍無法恢復(fù)。上述觀察指標(biāo)單一異常即認(rèn)定陽性，可馬上向術(shù)者報警，停止手術(shù)操作，若TES-MEP或CSEP的波形和（或）波幅無改善，尋找原因，針對可能的原因采用松解、減少矯形角度、取出植入物等操作。

2 結(jié)果

CSEP監(jiān)測成功率為100.0%（27/27），TES-MEP監(jiān)測成功率為92.6%（25/27），聯(lián)合監(jiān)測成功率為92.6%（25/27）；CSEP陽性1例，TES-MEP陽性7例，其中CSEP+TES-MEP均為陽性的1例，CSEP陰性而TES-MEP陽性6例，術(shù)后神經(jīng)功能損傷1例。雙下肢均未獲得TES-MEP波形者2例，患者術(shù)前即有神經(jīng)損害，雙下肢肌力術(shù)前均低于3級。術(shù)后脊髓功能損傷1例，為胸椎結(jié)核患者經(jīng)前路行全椎體切除截骨時引起CSEP下降約40%，TES-MEP波形下降50%，停止手術(shù)操作20min后CSEP基本恢復(fù)，但TES-MEP波幅仍然下降＞50%（圖1），術(shù)后檢查雙足背伸肌力從5級降至3級。

3 討論

胸段椎體結(jié)核因其位置高，病變連續(xù)累及椎體數(shù)目多，同時合并有胸椎后凸畸形，胸髓受壓，加之結(jié)核病本身致病菌作祟的特點，導(dǎo)致患者全身情況差。本病致殘率高，并一直是脊柱外科治療中較為棘手的問題[8]。手術(shù)的主要目的是徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。胸段椎體結(jié)核并發(fā)癥主要有氣胸、大血管損傷及脊髓和神經(jīng)根損傷[9]。氣胸和大血管損傷可以通過清晰暴露術(shù)野、明確解剖關(guān)系及避免暴力操作進(jìn)行預(yù)防，但手術(shù)操作對脊柱的機械性拉伸、壓迫、缺血造成的脊髓損傷風(fēng)險很大。連續(xù)監(jiān)測脊髓和脊神經(jīng)功能，可及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，采取處理措施，從而降低手術(shù)并發(fā)癥，過去常用術(shù)中喚醒試驗（wake up test，WUK），目前常采用CSEP聯(lián)合運動誘發(fā)電位（moter evoded potential，MEP）監(jiān)測。

CSEP直接反映脊髓后索薄束與楔束深感覺傳導(dǎo)功能，雖然由于脊髓前、后索相鄰，又為一體的軟脊髓包繞，CSEP也能間接反映前索及側(cè)索情況，但術(shù)中若只是單純監(jiān)測CSEP，存在敏感性低、疊加時間較長、信號較小且有一定的變異性的缺點，不能反映即刻脊髓功能狀態(tài)尤其是脊髓運動功能狀態(tài)等。本組中TES-MEP陽性，而CSEP陰性的患者比例，達(dá)22.2%。術(shù)中1例CSEP波幅下降為40%，未超過報警閾值，即暴露后基線波幅的50%，且在手術(shù)結(jié)束時基本恢復(fù)，但術(shù)后患者仍然出現(xiàn)了肌力下降，可反映出CSEP監(jiān)測對反應(yīng)脊髓運動功能狀態(tài)的弊端。

TES-MEP主要反映脊髓前索及側(cè)索運動傳導(dǎo)功能，更能直接監(jiān)測脊髓運動傳導(dǎo)功能，術(shù)中無需疊加波形，單次串刺激即可獲得監(jiān)護(hù)波形，可靈敏、及時地反饋脊髓缺血、脊髓受壓或牽拉等機械操作對脊髓神經(jīng)功能的影響。本組中有7例TES-MEP陽性，僅1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。TESMEP對脊髓運動功能判斷的靈敏度達(dá)100%，但其監(jiān)測原理決定其對脊髓感覺功能監(jiān)測的特異度有限。

根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，筆者對本組手術(shù)治療胸椎結(jié)核采用CSEP和MEP聯(lián)合監(jiān)護(hù)的影響因素分析為如下：一方面為非手術(shù)影響因素包括①術(shù)前肌力水平：本組TES-MEP采用的是經(jīng)頭顱電刺激，在肌肉上記錄的方法。國內(nèi)陳裕光等[10]報道，術(shù)前肌力與麻醉后TES-MEP檢出率成正比，肌力為3級的檢出率為7.4%，肌力2級以下的無法檢出。本組2例術(shù)前未能引發(fā)TES-MEP波形的患者均有術(shù)前神經(jīng)損害，肌力低于3級。②麻醉劑影響：肌松劑對由頭皮記錄的CEP無直接影響，反而可以抑制肌肉收縮所產(chǎn)生的雜波來提高CSEP的記錄質(zhì)量。而肌松劑對TES-MEP產(chǎn)生的影響非常顯著，使用劑量不當(dāng)，易造成假陽性。為避免不良后果，筆者采用的是全靜脈麻醉+低劑量順阿曲庫銨泵入的方法，大部分患者效果都很好。由于T7～10結(jié)核采用開胸手術(shù)，為防止嗆咳的發(fā)生，筆者加用了1%的七氟醚或4%的地氟醚，效果較好。由于麻醉劑對多突觸傳遞的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元集中部位記錄的信號如Cz-Fz遠(yuǎn)比從單一突觸傳遞的傳導(dǎo)束包括脊髓、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)記錄的信號如Cv-FPz的抑制要大得多，因此，還可通過同時觀察Cz-FPz和Cv-FPz的變化來判斷是否存在麻醉劑的影響，即若僅出現(xiàn)Cz-FPz信號改變，而Cv-FPz穩(wěn)定，則可能是麻醉劑的影響；若Cz-FPz和Cv-FPz的變化同步，則要考慮是否手術(shù)操作導(dǎo)致。③患者體溫：體溫降低，減少了神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低了突觸傳遞過程，靜息膜電位降低，波幅下降，神經(jīng)動作電位反應(yīng)時間延長，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降。體溫每下降1℃，外周神經(jīng)傳導(dǎo)和中樞神經(jīng)傳導(dǎo)相應(yīng)延遲5%和15%[11]。為排除體溫的影響，胸椎結(jié)核術(shù)中應(yīng)采用電熱吹風(fēng)設(shè)備保持患者體溫穩(wěn)定。另一方面為手術(shù)影響因素，包括將結(jié)核病灶清除需要進(jìn)行椎體截骨時或者并發(fā)脊柱側(cè)彎進(jìn)行脊柱矯形時作為監(jiān)測的關(guān)鍵時期，必須進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。本組中2例胸椎矯形，2例椎體截骨時出現(xiàn)TES-MEP波幅下降＞50%但波幅仍可觀察到，而CSEP未達(dá)報警標(biāo)準(zhǔn)提醒術(shù)者進(jìn)行角度糾正或者停止手術(shù)操作，10 min內(nèi)TES-MEP波幅基本恢復(fù)，術(shù)后并沒出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。

通過本組胸椎結(jié)核患者術(shù)中的監(jiān)測可以認(rèn)為運用CSEP和MEP聯(lián)合監(jiān)測方法對提高胸椎結(jié)核手術(shù)安全性、減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥起到重要作用。但在成功獲得CSEP和TES-MEP監(jiān)護(hù)信號的情況下，本組患者仍然有1例出現(xiàn)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能損害，可見輕柔小心的手術(shù)操作仍然是保護(hù)脊髓功能的重要前提。另外有癲癇史、安裝心臟起搏器或心臟導(dǎo)管、嚴(yán)重脊髓損傷、體內(nèi)存在金屬物等患者不宜采用TES-MEP監(jiān)護(hù)。

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Combined app lication value of somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials in thoracic vertebral tuberculosis surgery

CHEN Yi1 LIWen1 LIU Qi1 LIN Zhixiong1 ZHANG Xingjie2▲
1.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Province, Guangzhou 510120,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

ObjectiveTo investigate the combined application value of cortical somatosensory evoked potentials(CSEP) and transcranial electrical stimulation motor evoked potentials(TES-MEP)in thoracic vertebral tuberculosis surgery. M ethods 27 cases of patientswith thoracic vertebral tuberculosiswere given CSEP+TES-MEPmonitoring during surgery. Amplitude and latency changes of CSEP and TES-MEP were observed continuously during surgery.Patients whose amplitude decreased by 50%,latency extended by 10%or 100 V stimulus intensity higher than the initial stimulus intensity yet failed to extract,were stopped the surgery and conducted symptomatic treatment.ResultsThe success rate of CSEPmonitoring was 100.0%(27/27),which of TES-MEPwas 92.6%(25/27),and the success rate of combined monitoring was92.6%(25/27).CSEPshowed 1 positive case and TES-MEP showed 7 positive cases,ofwhich 1 casewas positive in both CSEP and TES-MEP,6 cases were negative in CSEP and positive in TES-MEP,and 1 case was postoperative neural function injury.ConclusionCombined application of CSEP and TES-MEP in the thoracic vertebral tuberculosis surgery can accurately reflect the intraoperative spinal function and improve the monitoring effects,after excluding various interference factors.

Cortical somatosensory evoked potentials;Transcranial electrical stimulation motor evoked potential; Intraoperativemonitoring;Thoracic vertebral tuberculosis

R681.5

A

1673-7210（2012）11（b）-0058-03

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目（項目編號：A2008265）。

陳藝，女，湖南人，碩士研究生；研究方向：術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)、骨科實驗技術(shù)；主要成果：參與省衛(wèi)生廳、省自然基金項目及國家自然基金5項，市局級項目4項，學(xué)院及醫(yī)院項目4項，其中作為主持人承擔(dān)廣州市衛(wèi)生局項目1項，發(fā)表論文11篇（國內(nèi)期刊第一作者6篇）。

▲通訊作者

2012-07-20 本文編輯：程銘）