血漿N-末端B型利鈉肽原對ICU重癥患者預后的預測價值

王婷 王敏

北京市仁和醫院重癥監護科，北京 102600

血漿N-末端B型利鈉肽原對ICU重癥患者預后的預測價值

王婷 王敏

北京市仁和醫院重癥監護科，北京 102600

目的探討血漿N-末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平對ICU重癥患者預后的預測價值。方法回顧2011年10月～2012年4月北京市仁和醫院ICU收治的137例患者臨床資料，患者入院即時行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分，并于入ICU第1天、第2天、第3天、第5天、第7天采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血漿NT-proBNP水平，計算患者28 d病死率，分析血漿NT-proBNP與APACHEⅡ對患者預后的預測價值。結果137例患者28 d病死率為31.39%（43/137），94例存活（存活組），43例死亡（死亡組）。死亡組嚴重感染患者多，APACHEⅡ評分高（P＜0.05）。存活組與死亡組血漿NT-proBNP水平均于入ICU第2天到達峰值；死亡組第2天、第3天、第5天和第7天血漿NT-proBNP水平均顯著高于存活組（P＜0.05）。多因素分析顯示，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ評分均可預測患者28 d病死率（P＜0.05）。結論NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ評分是ICU重癥患者28 d病死率的獨立預測因子，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ評分越高，提示患者預后不良，可為臨床診斷及指導治療提供借鑒。

重癥監護室；N-末端腦鈉肽前體；預后；預測

B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是一種主要由心室肌細胞分泌的多肽類心臟神經激素，具有擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統、抑制交感神經系統、促進尿鈉排泄、減少水鈉潴留等作用[1]，是一種重要的心臟標志物，同時也存在于腦組織中。美國心臟病學會/心臟學會（ACC/AHA）慢性心力衰竭指南推薦將血液BNP水平測定作為心力衰竭的診斷和預后指標。心肌缺血可導致心肌收縮力減弱，心室壁張力增加，刺激心室肌細胞以激素原的形式合成和分泌pro-BNP，隨后迅速降解為BNP和N-末端B型利鈉肽原（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）[2]。NT-proBNP升高常見于心力衰竭、心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌病等心臟疾病[3-4]，同時與心源腦梗死有關[5]。NT-proBNP較BNP能夠更敏感地對心力衰竭患者的預后作出預測[6]。本研究旨在通過前瞻性隨機對照研究，評價血漿NT-proBNP水平對ICU重癥患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2012年4月我院ICU收治的137例患者，均符合《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南（2006）》[7]中的疾病收治范圍。納入標準：①年齡＞18歲；②急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ系統（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[8]≥13分；③感染、休克、電解質紊亂、心臟疾病及各器官或系統嚴重障礙者。排除標準：①收入ICU＜1 d；②患內分泌系統疾病者；③收入ICU前48 h內使用激素或輸入全血、血漿蛋白者；④妊娠期及哺乳期女性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會審核批準。

表1 137例ICU患者基線資料比較

表2 存活組與死亡組患者血漿NT-proBNP變化比較[中位數（四分位數間距），ng/L]

1.2 方法

所有患者進入ICU后立即行血常規、生化檢查及動脈血氣分析，并行APACHEⅡ評分。24 h內經肘靜脈抽取2 mL靜脈血放入含有EDTA的抗凝管中，靜置15min后以3000 r/min離心10min，取血漿保存備測。所有患者NT-proBNP水平測定均采用酶聯免疫吸附法（ELISA），試劑盒由美國EVER公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作，于450 nm處檢測OD值。

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，非正態分布時用中位數表示，經方差齊性檢驗后采用t檢驗；計量資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析行多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者基線資料

137 例患者的28 d病死率為31.39%（43/137），以28 d為結局，94例存活（存活組），43例死亡（死亡組）。兩組患者年齡、性別、入ICU即時平均APACHEⅡ評分及合并并發癥（包括缺血性心臟疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾病）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但死亡組嚴重感染患者所占比例多、APACHEⅡ評分高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 存活組與死亡組患者血漿NT-proBNP變化

存活組與死亡組血漿NT-proBNP水平均于入ICU第2天到達峰值。存活組與死亡組第1天血漿NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組第2天、第3天、第5天和第7天血漿NT-proBNP水平均顯著高于存活組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 血漿NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分對患者預后的多因素分析

ROC曲線分析顯示，NT-proBNP水平曲線下面積為0.758[95%CI：0.635～0.822]，NT-proBNP最佳臨界值為1 565.2ng/L，其預測預后的敏感性為76.8%，特異性為70.3%；APACHEⅡ評分曲線下面積為0.733。多元回歸分析結果顯示，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ評分均可預測患者28 d病死率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 血漿NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分對患者28 d病死率的多因素分析

3 討論

當心肌細胞受到刺激后，產生含有134個氨基酸的BNP前體（pre-proBNP），然后形成含有108個氨基酸的BNP前體（proBNP），后者在內切酶的作用下裂解為含有76個氨基酸、無生物活性的NT-proBNP和含有32個氨基酸、有活性的BNP。由于NT-proBNP半衰期（120 min）較BNP（22 min）更長，體外穩定性更強，無生理活性，且在血液中的濃度比BNP高，故測定機體NT-proBNP水平有助于判斷心臟疾病患者的預后。

國內外對于BNP及NT-proBNP在心血管疾病中的研究已有較多報道。Sabatine等[9]的研究表明，一過性缺血可誘導BNP基因轉錄加快和表達增加，因此，當ACS患者心肌缺血越嚴重時，NT-proBNP水平升高越明顯。Estrada等[10]檢測到ACS患者血液NT-proBNP水平升高，且與冠狀動脈病變的嚴重程度及心肌梗死的面積相關。Eren等[11]研究發現，NT-proBNP水平可以反映血管病變的嚴重程度。齊康等[12]研究發現，急性心肌梗死合并初發心房顫動（NOAF）患者NT-proBNP水平顯著高于無心房顫動患者（P＜0.01），且NT-proBNP水平對NOAF的預測能力最強，可用于NOAF發作的預測和危險分層。韋丙奇等[13]研究發現，心力衰竭患者血漿NT-proBNP濃度顯著高于非心力衰竭組（P＜0.01），提示血漿NT-proBNP是陳舊性心肌梗死患者中診斷失代償性心力衰竭的可靠指標。

本研究結果顯示，死亡組血漿NT-proBNP顯著高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），且死亡組患者嚴重感染的比例（22/43）顯著高于存活組（31/94）（P＜0.05）。劉丹等[14]研究了血漿NT-proBNP水平對嚴重感染和感染性休克患者預后的預測作用，結果發現嚴重感染和感染性休克患者的血漿NT-proBNP值普遍升高，是預測患者住院病死率的獨立預測因素。Almog等[15]納入內科ICU患者為研究對象，結果發現，入ICU時NT-proBNP水平明顯升高者其預后較差。與本研究結果基本一致。此外，本研究中多元回歸分析結果顯示，血漿NT-proBNP最佳臨界值為1 565.2 ng/L，此時預測患者預后的敏感性為76.8%，特異性為70.3%。血漿NT-proBNP＞1 565.2 ng/L是預測患者28 d病死率的獨立預測因子。與Kotanidou等[16]的結果基本一致，但其報道的NT-proBNP最佳臨界值941 ng/L低于本研究中的1 565.2 ng/L。

APACHE評分是目前應用最為廣泛的一種重癥評分法，APACHEⅡ評分是預測重癥患者預后的重要因子。研究表明，APACHEⅡ評分與患者的病情嚴重程度顯著相關，其預測患者病死率與實際病死率一致性較高[17]。本研究發現，死亡組患者APACHEⅡ評分[（28.8±4.0）分]顯著高于存活組[（17.3±4.5）分]，差異有統計學意義（P＜0.05），可能與死亡組患者合并嚴重感染，導致電解質紊亂等內環境失調，使受損臟器增多，患者預后則較差。血漿NT-proBNP與APACHEⅡ評分均為患者28 d病死率的獨立預測因子，二者預測能力相近（ROC曲線下面積0.758比0.733），但APACHEⅡ評分涉及的觀察指標較多，而NT-proBNP檢測則較APACHEⅡ評分更方便、快捷、高效。此外，有研究報道疾病的嚴重程度與嚴重并發癥顯著相關[18]。但本研究中未觀察到存活組與死亡組缺血性心臟疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾病等并發癥間的差異（P＞0.05），可能與本研究中樣本量相對不足有關，尚需進一步加大樣本量觀察。

綜上所述，ICU重癥患者NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ評分對預測患者28 d病死率具有較高預測價值，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ評分越高，提示患者預后不良，ICU重癥患者檢測血漿NT-proBNP水平對臨床診治具有重要指導作用。

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Value of p lasma NT-pro-BNP in predicting the prognosis of critically ill patients in ICU

WANG Ting WANGMin
Intensive Care Unit,Beijing Renhe Hospital,Beijing 102600,China

ObjectiveTo investigate the value of plasma N-terminal probrain natriuretic peptide(NT-pro-BNP)in predicting the prognosis of critically ill patients in ICU.MethodsA total of 137 patients in ICU of Beijing Renhe Hospital from October 2011 to April 2012 were evaluated by using acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ),and the level of plasma NT-proBNPwas determined on the first day,second day,third day,fifth day and seventh day after admitted into ICU by using ELISA,the 28-day mortality was calculated,then the values of plasma NT-proBNP and APACHEⅡscore in predicting the prognosis of patients were also analyzed.ResultsThe 28-day mortality of patients was 31.39%(43/137),94 patients were survival(survival group)and 43 patients were non-survival(non-survival group).The patients in non-survival group were older than the survival group,suffered more severe infection,and had higher APACHEⅡscore than the survival group(P＜0.05).Both survival group and non-survival group had the highest level of plasma NT-proBNP on the second day after admitted into ICU;the level of plasma NT-proBNP on the second day,third day, fifth day and seventh day after admitted into ICU of non-survival group were higher than those of survival group(P＜0.05). Multiplicity analysis showed that,both the level of plasma NT-proBNP＞1 565.2 ng/L and APACHEⅡscore could predict the 28-daymortality(P＜0.05).ConclusionThe level of plasma NT-proBNP＞1 565.2 ng/L and APACHEⅡscore are the independent predictive factors for the 28-daymortality of critically ill patients in ICU,NT-proBNP＞1 565.2 ng/L and higher APACHEⅡscore indicate poor prognosis for critically ill patients,which can provide reference for the clinical diagnosis and guiding treatment.

ICU;N-terminal probrain natriuretic peptide;Prognosis;Prediction

R446.11

A

1673-7210（2012）11（c）-0054-03

2012-07-23 本文編輯：郝明明）