肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折臨床對比研究

鄧頌波 張耀強 徐火榮

廣東省惠東縣人民醫院骨科，廣東惠東 516300

肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折臨床對比研究

鄧頌波 張耀強 徐火榮

廣東省惠東縣人民醫院骨科，廣東惠東 516300

目的 分析比較肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路兩種不同入路治療肱骨髁間骨折的療效，探討兩種方法的優缺點。 方法 選取在我科進行手術治療的50例肱骨髁間骨折患者，根據手術入路方式分為兩組，其中，肱三頭肌舌形瓣入路24例作為舌形瓣入路組，尺骨鷹嘴截骨入路26例作為截骨入路組，觀察比較兩種入路方法在術中出血量、手術時間、肘關節功能評價以及術后并發癥等方面指標的差異。 結果 舌形瓣入路組術中出血量明顯多于截骨入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），手術時間也明顯長于截骨入路組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；截骨入路組術后優良率為88.46%，明顯高于舌形瓣入路組的62.50%，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 尺骨鷹嘴截骨入路手術時間短，術中出血量少，更有利于恢復肘關節功能，值得臨床推廣應用。

肱骨髁間骨折；尺骨鷹嘴截骨；肱三頭肌舌形皮瓣

肱骨髁間骨折是骨科比較常見的復雜骨折，屬于關節內骨折，隨著工業和現代交通業的發展，肱骨髁間骨折發生率及損傷后的嚴重程度也呈上升趨勢，骨折后肘關節恢復困難，甚至導致創傷性關節炎，如何恢復肘關節功能是骨科醫師面臨的難題[1-2]。手術是治療肱骨髁間骨折最主要的方法，目前切開復位的入路有多種，肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路是臨床上常見的方法。本研究回顧性分析了2005年5月～2011年11月我科采用手術治療的肱骨髁間骨折患者50例，其中24例采用三頭肌舌形瓣入路，26例采用尺骨鷹嘴截骨入路。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選自2005年5月～2011年11月在我科進行手術治療的50例肱骨髁間骨折患者，其中，男35例，女15例；年齡17～70 歲，平均（31.7±5.7）歲；致傷原因：交通傷 29 例，高處墜落傷17例，摔傷2例，砸傷2例。均為新鮮骨折，閉合損傷，未見血管、神經損傷。根據AO/ASIF分類：C1型14例，C2型26例，C3型10例。根據手術入路方式分為兩組：舌形瓣入路組24例，截骨入路組26例。本研究方法經醫院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組在年齡、性別、合并傷等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 肱三頭肌舌形瓣入路組 采用臂叢麻醉，肘后正中縱切口，常規暴露游離并保護尺神經，“V”形舌瓣切開肱三頭肌瓣。向遠側剝離，屈肘關節后切開關節囊，暴露骨折部位明確骨折情況。先處理髁間骨折，用空心釘固定或全螺紋松質骨螺釘或可吸收螺釘固定，使髁間骨折變為髁上骨折，再復位髁上骨折。選用2塊AO重建鋼板塑形后在肱骨遠端后外側柱和內側呈“8”字形固定，觀察肘關節屈伸和旋轉活動時骨折的穩定性。修復肱三頭肌肌腱瓣，根據具體情況決定是否行尺神經前置。

1.2.2 尺骨鷹嘴截骨入路組 臂叢麻醉，后正中入路，切口于鷹嘴處稍偏內側呈弧形，暴露肱三頭肌遠端、鷹嘴和尺骨近端。游離并保護尺神經，有尺神經癥狀的患者先行尺神經松解前移術，注意保護好肘關節內側副韌帶。用骨刀于距尺骨鷹嘴突遠端約2～3 cm處“V”形或橫形截斷鷹嘴，將截取的帶肱三頭肌鷹嘴骨塊游離翻轉至近側，充分暴露骨折部位。內固定同肱三頭肌舌形瓣入路組，最后行尺骨鷹嘴復位克氏針張力帶鋼絲或拉力螺釘固定，視情況決定是否行尺神經前置。

1.3 術后處理

術后常規靜脈點滴抗生素。石膏托外固定，1周后去除外固定，開始逐漸加強肘關節功能鍛煉。

1.4 觀察指標

①兩組患者術中出血量、手術時間比較。②術后臨床療效評價，根據Aitken-Rorabeck的肘關節功能評定標準進行肘關節功能評定：肘關節無痛，伸屈＞110°為優；肘關節伸屈無明顯疼痛，75°＜伸屈活動范圍≤110°為良；肘關節有輕度疼痛，60°＜伸屈≤75°為可；肘關節經常疼痛，伸屈＜60°為差[3]。③二者術后并發癥發生情況，主要包括骨折延遲愈合、尺神經麻痹、關節攣縮及骨關節炎。

1.5 統計學方法

使用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間比較

舌形瓣入路組術中出血量明顯多于截骨入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），手術時間也明顯長于截骨入路組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間比較（）

表1 兩組患者術中出血量、手術時間比較（）

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min）舌形瓣入路組截骨入路組24 26 t值 P值498.7±80.5 450.6±90.1 1.98＜0.05 128.5±23.8 87.9±26.5 5.68＜0.01

2.2 兩組患者術后肘關節功能評定比較

截骨入路組術后優良率為88.46%，明顯高于舌形瓣入路組的62.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者術后肘關節功能恢復情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥發生率情況

舌形瓣入路組2例出現骨折愈合延遲，4例出現骨關節炎，發生率占25.00%；截骨入路組2例出現骨折延遲愈合，1例出現尺神經麻痹，2例出現關節攣縮，1例出現骨關節炎，發生率占23.08%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肱骨髁間骨折青壯年高發，多由強大的暴力導致，由于嚴重移位或粉碎，手法整復治療難以使骨折端達到解剖復位，不能滿足人們對術后肘關節功能的需要，恢復關節面的平整是手術治療的目的，牢固內固定骨折部位，允許患者早期進行患肢功能鍛煉，有利于患者恢復患肢功能，提高生活質量。手術入路的選擇原則是充分暴露肱骨遠端的骨折部位，盡量減少副損傷，手術入路的選擇正確與否也是影響術后肘關節功能恢復的關鍵因素之一[4-5]。肱三頭肌舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路[6]是我科臨床常用的肘后手術入路方法，本研究就此兩種方法進行了對比分析。

肱三頭肌舌形瓣入路是經典的肘后入路治療肱骨髁間骨折方法，臨床效果較佳。該方法手術視野暴露充分，尤其是肱骨髁上，但對于肱骨髁間關節面暴露有限。但由于切斷了肱三頭肌，破壞了其連續性，造成肌肉斷面滲血、腫脹和纖維化及與周圍粘連，術后肘關節石膏托外固定時間較長，術后無法早期行肘關節功能鍛煉，加上肌肉組織瘢痕攣縮及粘連，易造成關節功能障礙[7]。鷹嘴截骨入路對于肱骨髁間關節面暴露充分，關節面骨折的復位與固定較易，術中無需切斷肱三頭肌，將肌肉與肌肉之間的愈合變成骨與骨之間的愈合，有利于肘關節早期功能鍛煉[8]。研究表明，經尺骨鷹嘴截骨入路手術治療肱骨髁間骨折，較經肱三頭肌舌形瓣入路手術，對于肘關節活動度恢復均有明顯優勢，但由于其制造了另一處新骨折，增加了骨性關節炎的風險，仍需大量臨床數據進一步研究證實[9]。經尺骨鷹嘴截骨，還可能造成尺骨鷹嘴骨折延遲愈合或骨不連。本組采用尺骨鷹嘴截骨入路病例中，無一例出現尺骨鷹嘴截骨折處發生骨折不愈合。本研究發現，截骨入路組術中出血量明顯少于舌形瓣入路組，手術時間也明顯短于舌形瓣入路組，截骨入路組術后優良率為88.46%，明顯高于舌形瓣入路組的62.50%，但術后截骨入路組并發癥的發生率為25.00%，與舌形瓣入路組的23.08%相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。關于尺神經前置的問題，臨床上一直存在爭論，由于尺神經鉤的保護，減少了意外損傷的風險，筆者認為術前若無尺神經損傷，術中能暴露清楚則不必行前置術。

綜上所述，對于治療肱骨髁間骨折，兩種入路方式各有優缺點，相比肱三頭肌舌形瓣入路，尺骨鷹嘴截骨入路手術時間短，術中出血量少，更有利于恢復肘關節功能，值得臨床推廣應用。

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[9]單樂群，馬保安，張勇，等.肱骨髁間骨折兩種入路的療效比較[J].臨床軍醫雜志，2010，38（2）：203-205.

Clinical com parison of the olecranon osteotom y and triceps tongue-shaped flap approach fixation in the treatmentof intercondylar distalhumeral fracture

DENG Songbo ZHANG Yaoqiang XU Huorong
Department of Orthopaedics,the People′s Hospital of Huidong County,Guangdong Province,Huidong 516300,China

Objective To study a reasonable treatment for intercondylar distal humeral fracture by comparison of surgical approaches of the olecranon osteotomy and triceps tongue-shaped flap approach fixation.Methods50 cases of patients with intercondylar distal humeral fracture in our department were divided into two groups according to the operation methods.24 cases were treated with olecranon osteotomy approach fixation (osteotomy approach group),26 cases were treated with triceps tongue-shaped flap approach fixation (tongue-shaped flap approach group).The blood loss,operative time,hospital stay time,clinical effect evaluation and postoperative complications between the two groups were compared.ResultsTherewas a significant difference in the blood loss(P<0.05),operative time(P<0.01)in the tongue-shaped flap approach group compared with osteotomy approach group.The excellent rate of the osteotomy approach group was 88.46%,which was significantly higher than that of the tongue-shaped flap group (62.50%)(P＜0.05).There was no significant difference in the rate of incidence of complication after the operation between the two groups(P＞0.05).ConclusionThe olecranon osteotomy approach fixation has shorter operative time,less blood loss,more conducive to restoring the function of the elbow,isworthy of clinical application.

Intercondylar distal humeral fracture;Olecranon osteotomy;Triceps tongue-shaped flap

R683.41

A

1673-7210（2012）12（a）-0066-03

2012-06-15 本文編輯：谷俊英）