進展期胃癌腹腔鏡D 2根治術的臨床分析

張振翼 秦瑞峰 袁增江 孫廣新 霍浩然

河北省邯鄲市中心醫院普外三科，河北邯鄲 056001

進展期胃癌腹腔鏡D 2根治術的臨床分析

張振翼 秦瑞峰 袁增江 孫廣新 霍浩然

河北省邯鄲市中心醫院普外三科，河北邯鄲 056001

目的探討應用腹腔鏡行胃癌根治術No.12a組淋巴結清掃的手術方法及治療效果。 方法隨機選取2009年9月～2011年9月收治的胃癌患者60例，其中將行腹腔鏡胃癌根治術的30例患者作為觀察組，同期行開腹胃癌根治術患者30例作為對照組，對兩組患者的手術治療效果及術后情況進行對比分析。 結果 觀察組患者均于腹腔鏡下順利完成手術，其中行全胃切除術16例，遠端胃切除術14例，均行No.12a組淋巴結清掃，其各評價指標（除清掃淋巴結外）均優于對照組（均P<0.05）。 結論 進展期胃癌行腹腔鏡D2根治術，療效顯著，具有微創性、安全性、可行性，符合現代微創外科的需求。

腹腔鏡；開腹手術；胃癌根治術；淋巴結清掃

腹腔鏡胃癌根治術難度大，操作復雜，且能否達到淋巴結清掃要求尚存在爭議[1]。我院于2009年9月～2011年9月完成30例進展期腹腔鏡胃癌根治術，其中全胃切除術16例。遠端胃切除術14例，均達到了胃癌D2根治術的要求，術后隨訪未有黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結復發、轉移表現，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年9月～2011年9月收治的胃癌患者共60 例，其中，男 34 例，女 26 例；年齡 34～73 歲，平均（61.2±1.3）歲。其中，30例行D2腹腔鏡遠端胃癌根治術，設為觀察組，30例患者行開腹胃癌根治術，設為對照組；行食管空腸吻合18例，BillrothⅡ式吻合12例。術前所有患者均行胃鏡及鋇餐檢查以明確診斷，全腹CT及胸片排除肝、肺和其他部位轉移。

1.2 手術方法

手術方式為腹腔鏡遠端胃癌根治術或者全胃切除術（D2），首先建立 CO2氣腹，氣腹壓力為 11～13mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；左右腋前線肋緣下均置5mm套管，左鎖骨中線平臍置5mm套管，右鎖骨中線平臍置10mm套管作為主操作孔。腹腔內順序為自下而上，由左至右，先大彎后小彎。使用超聲刀清掃淋巴結具體步驟如下：No.4sb→4sa→2；No.4sb→4d→14v→6；No.7→11p→9→8a→12a；No.5→3→1。 手術均遵循此手術路徑，前3個手術操作步驟在胃大彎及胃下方進行操作，而最后的手術步驟需較短時間內挑起肝臟，于胃小彎側進行操作，保證了最大限度地避免反復翻動胃，極大程度上降低癌細胞脫落種植的風險。在腹腔內操作完成后，于上腹切開5 cm的切口完整取出腫瘤，而全胃切除者則應用管狀吻合器于腔內行食管空腸吻合、空腸輸出輸入襻側側吻合；BillrothⅡ式吻合者在完全腹腔鏡下使用ENDO-GIA將殘胃與空腸吻合加可吸收線縫合。吻合口旁常規放置引流。

1.3 觀測指標

對兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結、術后下床活動時間、排氣時間、并發癥發生等指標進行統計分析。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 16.0對數據進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者術中及術后情況比較（）

表1 兩組患者術中及術后情況比較（）

手術時間（min） 術中出血量（mL） 清掃淋巴結（枚） 術后肛門排氣時間（d） 下床活動時間（d）觀察組對照組組別 例數30 30 t值 P值316.24±16.35 330.52±20.29 9.91＜0.05 186.00±68.29 199.00±73.57 7.35＜0.05 13.48±2.31 13.44±1.84 2.05＞0.05 3.06±1.39 4.94±0.92 3.93＜0.05 2.03±0.37 3.26±1.47 3.86＜0.05

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

本組30例患者最終均在腹腔鏡下成功地完成了所有淋巴結的清掃過程，手術成功均無中轉開腹，術后患者均獲隨訪，時間為3～20個月，患者均生存，未發現腫瘤局部復發、Trocar種植以及遠處轉移等，無黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結復發、轉移表現。

2.2 兩組患者手術情況比較

觀察組各觀測指標（除清掃淋巴結外）均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

觀察組No.12a組淋巴結清掃平均為（3.90±1.31）枚，癌轉移平均為（1.40±0.15）枚。所有病例腫瘤遠、近殘端病理檢查均未見癌細胞。30例胃癌患者按UICC TNM分期：Ⅱ期18例，ⅢA期12例。

3 討論

腹腔鏡手術時因為其放大作用能夠顯示更為精細的結構，所以對于熟練的腹腔鏡外科醫師來說，腹腔鏡下的淋巴清掃術較開腹更為精細[2]。在行胃周淋巴清掃術時，應該依從特有的筋膜間隙進行游離，操作更為容易、快捷，而且很少出血。但是當游離接近血管結合部時，筋膜結構則變得較為復雜，操作難度明顯加大[3]。所以在行淋巴清掃術時必須嚴格掌握正確的筋膜層面。腹腔鏡下掌握正確的筋膜層面必須仔細辨認正確的解剖標志如：胰腺上下緣、胃網膜左右血管、胃左動脈等[4-5]。

日本胃癌學會《胃癌治療指南》（第3版）指出：對于全胃及幽門側腫瘤，行D2根治術時，必須切除No.12a組淋巴結。腹腔鏡下清掃No.12a組淋巴結是行腹腔鏡胃癌根治術的難點與重點[6]。腔鏡下行此部位的淋巴結清掃主要有2個解剖入路：①把胃后壓將其向肛側牽拉保證肝十二指腸韌帶的張力，腔鏡自前向后方照射，術野的下方為肝十二指腸韌帶的前葉，然后縱向剪開前葉的腹膜直至肝門部，轉向右側到韌帶的外緣，顯露肝固有動脈、膽總管前壁和12a組淋巴結。然后于近幽門處充分解剖胃右動脈，仔細探查其分支和第5組淋巴結。②將胃向患者頭側翻轉，腔鏡自下照向上方，術野上方是十二指腸韌帶的后葉，從十二指腸韌帶的內側緣后葉剪開，仔細探查肝固有動脈以及膽總管之間的毗鄰關系和第12a組淋巴結；然后解剖胃右動脈，探查其與肝固有動脈、第5組淋巴結的關系[7]。此兩種方法筆者在術中均有所采用，對于手術時間的影響不大，可以根據術者習慣加以采用。

本研究結果顯示觀察組患者在手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及下床活動時間等指標均優于對照組，而清掃淋巴結數量不少于對照組，證實腹腔鏡胃癌根治術同樣安全可行，療效顯著。進展期胃癌行腹腔鏡D2根治術，具有微創性、安全性、可行性，符合現代微創外科的需求，相信不久的將來，腹腔鏡手術將會被越來越多地應用于胃癌的治療。

[1]Strong VE，Devaud N，Karpeh M.The role of laparoscopy for gastric surgery in thewes[J].Gastric Cancer，2009，12（3）：127-131.

[2]余佩武，羅華星.腹腔鏡胃癌根治術的現狀與前景[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007，14（5）：506-509.

[3]徐曉武，牟一平，嚴加費，等.應用腹腔鏡輔助D2根治術治療進展期胃癌的臨床觀察[J].中華醫學雜志，2008，88（31）：2195-2197.

[4]嚴曉偉，鄭民華.腹腔鏡在進展期胃癌根治術中的應用價值[J].外科理論與實踐，2008，13（5）：477-479.

[5]劉權溢，阮獲行，林灼怡.腹腔鏡與開腹胃癌切除手術的對比研究[J].現代醫院，2011，11（7）：30-32.

[6]高巖，韓光宇，曾海.胃癌腹腔鏡手術與開腹手術效果觀察[J].中國現代普通外科進展，2011，5（4）：327-328.

[7]黃昌明，楊娜，林濤，等.遠端胃癌腹腔鏡手術對比傳統開腹手術近期療效的 Meta 分析[J].中華腫瘤防治雜志，2011，7（5）：355-360.

Clinical analysis of laparoscopic D2 radical resection for advanced gastric cancer

ZHANG Zhenyi QIN Ruifeng YUAN Zengjiang SUN Guangxin HUO Haoran
Department of Three Surgery,the Central Hospital of Handan City,Hebei Province,Handan 056001,China

Objective To investigate No.12a lymph node dissection method and therapeutic effect of laparoscopic radical operation of gastric cancer.Methods60 cases of patientswith gastric cancer in our hospitalwere selected from September 2009 to September 2011,30 caseswere given laparoscopic radical operation of gastric cancer,as the observation group;at the same time undergoing open radical operation of gastric cancer patientswith 30 cases as control group,operation therapeutic effects and postoperative condition in the patients of two groupswere analyzed and compared.ResultsThe patients of the observation group had the laparoscopic operation smoothly,total gastrectomy was 16 cases,distal gastrectomy was 14 cases,they allwere treated with group No.12a lymph node dissection,the evaluation indexes(expect lymph node dissection)were better than those of the control group (P<0.05).ConclusionLaparoscopic D2 radical resection for advanced gastric cancer has obvious curative effect,minimally invasive,safety,feasibility,and accords with the demand ofmodern minimally invasive surgery.

Laparoscope;Open surgery;Radical operation of gastric cancer;Lymph node dissection

R735.2

A

1673-7210（2012）12（a）-0046-02

河北省科學技術研究與發展項目（項目編號：11276131）。

張振翼（1976.4-），男，河北邯鄲人，主治醫師；研究方向：微創外科、肝膽外科。

2012-07-24 本文編輯：谷俊英）