手術治療膽道系統炎癥患者的膽道細菌分析

劉紹群 張紫平▲ 陳 昊

1.上海市閔行中心醫院普外科，上海 201199；2.上海市第七人民醫院，上海 200137

手術治療膽道系統炎癥患者的膽道細菌分析

劉紹群1張紫平1▲陳 昊2

1.上海市閔行中心醫院普外科，上海 201199；2.上海市第七人民醫院，上海 200137

目的探討手術治療膽道系統炎癥與細菌感染的關系。 方法嚴格按無菌操作方法，對擇期手術治療的膽道系統疾病患者的膽汁、血液、糞便標本進行細菌分離培養及菌株鑒定，并對我院2010年10月～2011年10月分離的上述標本的細菌進行了菌群分析。 結果手術治療膽道系統炎癥的患者存在多個部位的感染，單純膽汁感染率為44.2%，合并消化道、循環及三個部分的感染分別為17.3%、42.3%和13.5%；膽囊炎患者細菌分離率為45.4%（10/22），膽石癥合并膽囊炎細菌分離率為47.8%（11/23），肝內外膽管結石細菌分離率為57.1%（4/7）。 結論 手術治療膽道系統炎癥患者膽汁中分離出的細菌，其中以腸桿菌和腸球菌屬為主，提示手術治療的膽道疾病與細菌有一定關系。

細菌；膽道疾病；膽汁

膽石癥、膽囊炎等是膽道系統疾病的臨床常見病、多發病。臨床上許多病例需要急診手術，術后常規抗感染治療是促進患者恢復的常用治療方法。抗感染治療的效果是影響患者恢復的主要原因，然而目前術后抗感染治療是一種經驗性用藥，存在一定盲目性，導致臨床抗菌藥物的不合理應用、療效欠佳，甚至抗菌藥物的濫用導致臨床耐藥的不斷增加。因此，分析膽道系統疾病患者的膽汁中菌群類型及其分布特點，依據膽道系統感染的發病特點采取有效的防治措施，對指導抗菌藥物在膽道疾病中的合理應用、改善患者預后以及提高臨床治愈率具有重要意義。

早期研究認為膽道疾病與細菌無關，而近幾年來越來越多的相關研究提示膽道系統疾病與細菌感染顯著相關[1-2]，有研究提示，在膽固醇結石中擴增出細菌16SrRNA，膽石癥患者的膽汁及黏膜上檢測到螺桿菌和彎曲菌的DNA。為了了解細菌和手術治療膽道系統炎癥的關系，本研究收集了2010年10月～2011年10月在我院行手術治療的膽囊炎、膽石癥等患者膽汁標本52例，進行細菌學鑒定分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年10月～2011年10月收治常規手術或腹腔鏡手術治療患者52例，男23例，女29例，年齡28～79歲，中位年齡56歲。其中，急性膽囊炎22例，膽囊結石并急性膽囊炎13例，膽囊結石并慢性膽囊炎9例，肝內外膽管結石或合并膽囊結石7例，膽囊結石并壞疽性膽囊炎1例。體溫高于38℃28例，轉氨酶高于正常值上限39例，血清膽紅素高于正常上限37例，手術史11例，其中9例膽道手術，1例經皮肝穿刺膽管造影引流（PICD）。1例胃癌手術，患者術前常規B超檢查，發現結石或膽管擴張者，行肝膽系統CT、MRCP檢查，進一步確定結石或腫瘤部位及肝內外膽道擴張、梗阻等情況。采集患者的血液、膽汁、糞便進行細菌學鑒定和分析。

1.2 方法

1.2.1 器械處理 為防止污染影響結果，術前對所使有應用的器械均進行嚴格消毒，尤其是進行造影導管及內鏡活檢管道。前者在75%乙醇內浸泡30min，再用滅菌注射用水沖洗后放入消毒巾備用。內鏡使用前后均浸泡于2%戊二醛溶液中20min，然后再用滅菌注射用水反復吸引將活檢管道沖洗干凈[3]。

1.2.2 膽汁收集與細胞培養 無菌操作留取膽汁后，放入無菌培養管中，按常規及時接種于平板或先加增菌肉湯后轉種于血瓊脂平板，35℃孵育18～24 h，如有細菌生長，作革蘭染色，經初步判別后，采用Micro Scan Walk Away 40SI全自動微生微鑒定儀進行細菌鑒定；ESP全自動快速血培養系統Ⅱ由美Dido公司生產。培養基血瓊脂平板由上海銳聰實驗室設備有限公司生產。菌株鑒定與藥物敏感試驗性試驗按照《全國臨床檢驗操作規程》第2版進行[4]，根據美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI/NCCLS）的標準判斷結果[5]，應用WHONET 5.3軟件對藥物敏感性試驗結果進分析。

1.3 質控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922。銅綠假單胞菌ATCC 27853，糞腸球菌屬ATCC 33186。

2 結果

2.1 感染概況

52例手術治療的膽道炎癥患者中，發生感染率為44.2%，在進行分類檢測中，膽汁、膽汁與血液、膽汁與糞便及膽汁與血液糞便不同部位的檢驗分析中發現僅膽汁檢測到感染有23例，感染率為44.2%；膽汁與血液、膽汁與糞便兩處均檢驗到感染的感染率分別為17.3%和42.3%，膽汁與血液糞便三處均發現感染的感染率為13.5%，見表1。

表1 52例膽道炎癥患者感染概況[n（%）]

2.2 病原體培養及分離鑒定

52例患者均常規送檢血液、膽汁、糞便，急性膽囊炎患者細菌分離率為45.4%（10/22），膽石癥合并膽囊炎患者細菌分離率為47.8%（11/23），肝內外膽管結石患者細菌分離率為57.1%（4/7）。 其中腸桿菌科細菌占 54.5%（12/22），腸球菌屬細菌占 31.8%（7/22），葡萄球菌屬占 13.6%（3/22），最常見病原菌依次是大腸埃希菌、糞腸球菌肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，見表2。

表2 52例膽汁標本細菌培養結果（例）

2.3 不同手術方式細菌感染類型

52例手術治療患者中考慮到手術禁忌證及患者的個體耐受情況等選擇了適宜的手術方式，常規開腹手術32例，腹腔鏡介入治療20例，其中進行腹腔鏡手術治療的2例患者在術中由于肝膽區組織粘連嚴重，在腹腔鏡手術過程中出現膽囊穿孔，而于術中改為開腹手術治療，術中收集到的膽汁嚴格無菌操作后送檢，大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等感染引起腹腔感染的風險較大，需要進行開腹手術后可能性亦較大，在開腹手術與腹腔鏡手術中這些細菌感染膽汁的比率分別是 60%（5/8）、57.1%（4/7）、100%（2/2），其余感染情況見表3。

表3 不同手術方式中檢測到的細菌感染類型（例）

3 討論

膽道系統疾病是常見病和多發病，尤其是膽道結石或合并感染。膽道結石的形成需數年時間，細菌感染與膽石形成之間相互作用的關系在引起膽道疾病的發生發展中所起的作用越來越引起人們的關注。膽總管與消化道相連，腸道細菌常逆行至膽道系統，膽道感染的細菌多源于腸道菌，且與腸道正常菌群相吻合。

正常情況下，膽汁內無細菌生長，但當膽汁發生排瀉不暢時，膽汁內出現細菌生長并長期繁殖，引起膽道感染及一系列病理生理改變。研究[6]表明細菌在膽石內形成生物膜，不僅保護其內的細菌，而且使細菌不斷地繁殖并入膽道，成為膽道感染的潛在誘因，當結石、腫瘤、炎癥的病變引起膽道梗阻，膽汁淤積、結石內的細菌繁殖引起膽系感染，這在臨床中非常多見，而在單純的膽道梗阻時，往往僅表現為進行性加重性黃疸，李紹強等[7]提出只要肝內結石存在，膽系感染就不可避免地反復發生。

本研究52例膽囊炎與膽石癥患者的膽汁標本中，膽囊炎患者細菌分離率為45.4%（10/22），膽石癥合并膽囊炎患者細菌分離率為47.8%（11/23），肝內外膽管結石患者細菌分離率為57.1%（4/7）。其中腸桿菌科細菌占54.5%（12/22），腸球菌屬細菌占 31.8%（7/22），葡萄球菌屬占 13.6%（3/22），結果也提示膽汁發生感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等，這與近期國內報道[8-9]革蘭陰性菌所占比例高，而革蘭陽性菌感染以腸球菌屬為主是相類似的。本研究結果提示膽石的形成與腸道菌屬的細菌感染有關，有研究提出其原因可能是由于膽管、膽囊與腸道相連，腸道寄居菌侵入膽道后產生的外源性葡萄糖醛酸苷酶使結合膽紅素水解成游離膽紅素，有利于膽紅素鈣鹽的沉積，同時較高濃度的膽酸對膽道上皮的損傷也利于膽石的形成，此外，膽石形成使膽汁循環不暢增加了感染的風險，感染引起膽道系統水腫等炎性病變，使膽石形成與細胞感染互為因果，增加了膽道系統疾病的發生發展。本研究對象在收治入院前已有病例出現發熱、轉氨酶及血清膽紅素水平異常等癥狀，也提示細菌感染可能增加患者的臨床癥狀。

近幾年關于膽道系統疾病與感染的關系研究越來越多地受到關注，研究報道的結果均是一致的，膽汁感染率約為50%[10]，感染菌群主要是消化系統中的固有細菌群。本研究結果同樣支持了手術治療的膽道系統疾病與感染有非常密切的關系，但是由于本組研究病例數尚較少，結果也可能存在一定的局限性，通過加強監測和管理，對減少膽道系統疾病的預后有一定的價值。

綜上所述，在進行膽道系統感染的治療時，應綜合考慮致病菌敏感性、膽汁中濃度高、毒副作用小、經實惠濟等原則選擇抗生素，這是進行臨床有效抗感染治療的較合理方案。

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Biliary bacteria analysis of biliary tract inflammation patients treated w ith surgery

LIU Shaoqun1 ZHANG Ziping1▲ CHEN Hao2
1.Department of General Surgery,Shanghai Minhang District Central Hospital,Shanghai 201199,China;2.The Seventh People's Hospital of Shanghai City,Shanghai 200137,China

Objective To investigate the relationship between surgical treatment of biliary system inflammation and bacterial infection.MethodsBacteria in bile,blood and stool specimens of patientswith biliary disease receiving elective surgical treatmentwere isolated,cultured and identified according to strict asepticmethods.And the above isolated specimenswere subjected to bacterial flora analysis in our hospital from October 2010 to October 2011.ResultsPatients with biliary system inflammation had multiple sites infection after surgical treatment,with 44.2%of pure bile infection,17.3%of combined gastric infection,42.3%of combined circulation system infection and 13.5%of combined three sites infection;And cholecystitis bacteria isolation rate was 45.4%(10/22),cholelithiasis combined with cholecystitis bacteria isolation rate was 47.8%(11/23),and bile duct stones bacteria isolation rate was 57.1%(4/7).ConclusionBacteria are isolated from the bile of patientswith biliary tract inflammation receiving surgical treatment.bile.And bacteria isolated aremainly enterobacteriaceae and enterococci,suggesting that surgical treatment of biliary tract disease and bacteria are related to some extent.

Bacteria;Biliary tract diseases;Bile

R657.4

B

1673-7210（2012）11（b）-0162-03

上海市浦東新區衛生局衛生科技項目（項目編號：PW2011B-4）。[作者簡介]劉紹群（1978.9-），主治醫師，研究方向：胃腸道腫瘤。

▲通訊作者

2012-06-20 本文編輯：馮 婕）