利用家庭督導員提高城市人口中肺結核患者完成治療率的研究

張青劍 郭付愛 李俊娟 馬立新 馬新顏 米怡林

1.石家莊市疾病預防控制中心，河北石家莊 050011；2.河北省疾病預防控制中心，河北石家莊 050021；3.石家莊市衛生監督局，河北石家莊 050051

利用家庭督導員提高城市人口中肺結核患者完成治療率的研究

張青劍1郭付愛1李俊娟2馬立新1馬新顏1米怡林3

1.石家莊市疾病預防控制中心，河北石家莊 050011；2.河北省疾病預防控制中心，河北石家莊 050021；3.石家莊市衛生監督局，河北石家莊 050051

目的探索影響石家莊市區結核患者治療管理的因素，為國內大中城市肺結核患者管理提供可靠依據。 方法采用家庭督導和醫務人員督導（DOT）兩種方法，對石家莊市2009～2010年登記的市內五區活動性初治肺結核患者服藥管理效果做對照研究，同時，將整體效果與2007年同地區的單一DOT管理方式曾統計并發表的數據對比，檢驗實施效果。 結果 2009～2010年登記的市內五區活動性肺結核患者的初治涂陽治愈率為92.0%，初治涂陰患者完成治療率為96.2%，總體初治活動性肺結核（涂陽+涂陰）患者完成治療率為95.5%。各項指標均遠高于2007年單一DOT管理方式的效果，并且家庭督導與DOT服藥效果相同。 結論 單一的DOT服藥已不能適應當前城市肺結核病患者管理的需要，家庭督導已成為城市肺結核病患者的必要管理方式。

家庭督導員；肺結核；肺；督導服藥；醫務人員面試下督導服藥

石家莊市自1991年實施世行貸款中國結核病控制項目[1]，1992年全面推行現代結核病控制策略[2]（DOTS策略），結核病控制工作取得了巨大成效，近期效果[3]與遠期效果[4]都非常顯著。近年來，隨著城市面積擴大、眾多城中村的出現、城市流動人口的增加、企事業單位職工醫院模式向社區服務模式的轉變、公費醫療向醫療保險模式的轉變，原有的以患者工作單位為基礎的結核病管理模式越來越不適合新形勢的要求。探索新體制、新環境下的新模式，是保證肺結核患者完成治療率和治愈率、控制傳染源的必要措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來源于石家莊市疾病預防控制中心市區結核病門診病歷、患者登記本、患者電話隨訪登記本。2009年7月1日～2010年6月30日市內五區共登記初治患者756例，截至2011年2月28日患者轉歸情況：治愈112例，完成療程547例，失敗8例，丟失22例，非結核死亡3例，誤診1例，不良反應24例，其他39例（已回原籍重新登記治療）。非結核死亡、誤診、不良反應和其他共67例為排除病例，余689例患者符合本次研究要求，定為本次研究病例。

1.2 研究方法

按照全國推行的現代結核病控制策略（以下簡稱DOTS策略），以及《中國結核病防治規劃》（以下簡稱《規劃》）、河北省、石家莊市的一系列結核病防治辦法、規定和細則，對轄區內人口（包含流動人口）實施DOTS策略。

1.2.1 組織機構 市、區兩級政府都對結核病防治DOTS策略做出了承諾，保證經費的支持，市級成立了市區肺結核病門診，負責市內五區患者的診斷和治療，區級結核病防治專業機構主要負責患者發現、宣傳、培訓、患者治療管理等工作。

1.2.2 治療與管理 初治涂陽肺結核與初治涂陰肺結核患者均采用6個月短程化療方案2H3R3Z3E3/4H3R3，共服藥90次，藥品由省級疾控機構統一采購。涂陽患者實行全程督導化療，全程90次服藥都需要在監督員的當面監督下服用（DOT）；涂陰患者實行強化期督導化療，前兩個月30次服藥需要DOT，后4個月60次服藥為患者自服藥，但需要通過每月定期取藥、交回藥片包裝、村醫每周家訪的方式進行監督。

1.2.3 督導員選擇 對給予免費治療的常住人口患者原則上實行DOT，由村級醫生負責實施，區級醫生和鄉級醫生全程要定期督導訪視4次。流動人口患者實行家庭督導員督導，村醫每周進行家庭訪視。家庭督導員由區級督導人員確定并進行服藥管理培訓。

1.2.4 業務培訓 按照全省的統一培訓要求，以《中國結核病防治規劃實施工作指南》[2]（以下簡稱《指南》）為基礎教材，按照分級培訓的原則，舉辦不同類型的培訓班，以提高結防機構和醫療機構人員的業務水平。

1.2.5 病例分組 采用病例對照研究方法，將2009年7月1日～2010年6月30日石家莊市疾病預防控制中心結核門診登記的城區流動人群初治活動性肺結核患者納入研究對象，同期城區常駐人群初治活動性肺結核拒絕DOT者也納入研究對象，共同組成“家庭督導組”，同時由接受研究組培訓后的村醫生或社區醫生按照《指南》中肺結核患者督導管理的要求，對納入研究的肺結核患者的長期在一起生活或工作的家庭成員或工作志愿者（文化程度在小學以上，且15歲以上者）進行培訓，指導其患者化療管理期間應承擔的監督患者規則服藥、定期督促隨訪查痰、患者服藥中應注意的事項、副反應發生后的處理方法等責任義務。選擇同期城區常駐人群初治活動性肺結核接受DOT者作為對照組，采用DOT模式所要求的村醫面視下服藥的督導管理模式，化療方案采用《規劃》所制訂的短程間歇化療方案。最后完成隨訪的689例患者中，家庭督導組368例，包括106例流動人口和常駐人口中拒絕DOT者；DOT組321例，為接受醫務人員面試下督導服藥者。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者涂陽治愈率

納入研究項目的初治涂陽患者共計137例，家庭督導組77例（包括流動人口患者18例），治愈率為90.9%；DOT組60例，治愈率為93.3%，兩種管理方式效果差異無統計學意義（χ2=0.04，P ＞ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組涂陽患者治愈情況（例）

由表1可見，兩組總體治愈率為92.0%，接近了項目要求的95%治愈率指標，同時，也明顯高于同地區2007年單一純DOT管理方式初治涂陽患者69.1%的治愈率[5]。

2.2 兩組涂陰患者完成療程情況

納入研究項目的初治涂陰患者共計552例，家庭督導組291例（包括流動人口患者88例），完成治療率為96.2%；DOT組261例，完成治療率為96.9%，兩種管理方式差異無統計學意義（χ2=0.20，P ＞ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組涂陰患者完成治療情況（例）

由表2可見，兩組總體完成治療率為96.6%，達到了項目要求的95%完成治療率指標，明顯高于同地區2007年單一純DOT管理方式初治涂陰患者72.7%的完成治療率[5]。

2.3 2009 ～2010年活動性肺結核患者管理情況與2007年實施單一DOT管理時登記的患者管理情況比較

本次市內五區納入項目的所有活動性肺結核患者共689例（流動人口106例），完成治療率（成功治療率）為95.6%，達到了項目要求的95%完成治療率指標。2007年實施單純DOTS管理模式，登記的活動性肺結核患者444例，非結核死亡、遷出、誤診和不良反應共80例排除，其余共364例，完成治療率（成功治療率）為78.0%[5]。兩次管理效果差異有高度統計學意義（χ2=79.1，P＜0.01）。見表3。本次調查689例病例的總體成功治療率，明顯優于2007年同地區的患者成功治療率。

表3 2009～2010年活動性肺結核患者完成治療情況與2007年比較（例）

3 討論

自1992年開始，石家莊市開始實施“世行貸款中國結核病控制項目[1]”，在全國率先推行DOTS策略[2]。項目實施的前10年，政府較為重視，無論是各級組織機構的創建、結核病控制服務體系的形成、激勵機制的落實、督導與管理措施的實施，還是省、市、縣、鄉、村各級機構和業務人員以及患者和家屬，都給予了高度的重視，使得項目進展非常順利，發現和治愈了大量的患者[3]，使得結核病疫情的蔓延得到了有效地遏制。但是，進入21世紀以來，尤其衛X項目后期，中國農村勞動力過剩，大量農村人員進城務工，流動人口劇增，城市常駐人口流動性也增大，城市醫療管理模式由職工醫院模式向社區服務模式轉變，職工醫療費用由公費醫療向醫療保險模式轉變，三級防疫機構的控制力在一定程度上被消弱，城市的結核患者治療管理效果出現了嚴重下降的現象[5]，涂陽治愈率、涂陰完成治療率以及總體完成治療率等各項指標均低于國家要求的指標[6]。因此，探索新體制、新環境下的新模式，已成為不可回避的課題。

一直以來，DOTS策略都將“家庭督導員”督導方式作為邊遠地區、醫療欠發達地區的不得已的替代選擇，一般地區原則上只允許使用DOT。近年來原有督導方式不能再取得好的效果，與當前治療環境造成患者依從性下降有關系，采用一定比例的“家庭督導員方式”進行管理，可與DOT管理形成有效補充。

家庭督導員方式，取得了與醫務人員督導同樣的管理效果，而且對家庭督導員的人員條件要求門檻不高，只要志愿者具有一定的知識水平（小學畢業），就完全能夠勝任對患者服藥的直接管理工作。家庭督導的前提是采用了患者自愿選擇的方法，這樣做的目的主要是對患者進行自然篩選，對拒絕到“醫務人員督導點”服藥的患者進行了篩選，而這部分患者正是導致“完成治療率”嚴重下降的重要因素。因此，通過自愿選擇的方式，抓住了適合家庭督導的關鍵人群，使得家庭督導與DOT各得其所，都能發揮出最大作用。本研究顯示，采用家庭督導的方法后，整體的完成治療率大幅上升，達到了預期效果。

落實好家庭督導，必須要保證有效的培訓，尤其是對鄉村醫生相關知識、工作態度和工作技能方面的培訓，實行家庭督導員方式，不能忽視鄉村醫生的作用，相反，鄉村醫生仍然起到了重要的管理作用。只有鄉村醫生能夠具有積極的態度并具備相關業務水平，才能對督導員進行有效的管理和正確的指導，從而保證督導工作的正確落實。因此，對鄉村醫生進行有效培訓的同時，還要保證對其進行一定頻度的業務督導，以起到指導和監督作用，保證鄉村醫生的綜合素質不斷提高。

[1]蔡繼明，陳賢義.中國結核病控制工作典范——世界銀行貸款傳染病與地方病控制項目結核病控制部分終期評價報告[M].北京：人民衛生出版社，2002：232-273.

[2]衛生部疾病控制司.中國結核病防治規劃實施工作指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2002：1-3.

[3]張青劍，劉福全，何立新，等.石家莊市世界銀行貸款結核病控制項目實施效果分析[J].臨床肺科雜志，2006，11（5）：674-675.

[4]劉福全，李培英，張青劍，等.石家莊市世行貸款結控項目細菌學復發隨訪結果[J].臨床肺科雜志，2006，11（5）：628-629.

[5]張青劍，楊樺，馬立新，等.石家莊市區肺結核病人治療轉歸分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（1）：103-104.

[6]楊華林，劉劍君，姜世聞，等.現代結核病監測[M].北京：中國協和醫科大學出版社出版，2004：72-78.

Study of em p loyment of fam ily supervisor to heighten the treatment com pletion rate of pulmonary tuberculosis patients in city

ZHANGQingjian1 GUO Fuai1 LIJunjuan2 MA Lixin1 MA Xinyan1 MIYilin3
1.Shijiazhuang Center for Disease Control and Prevention,Hebei Province,Shijiazhuang 050011,China;2.Hebei Provincial Center for Disease Control and Prevention,Hebei Province,Shijiazhuang 050021,China;3.The Bureau For Health Inspection and Supervision in Shijiazhuang City,Hebei Province,Shijiazhuang 050051,China

Objective To explore the influence factors on management of pulmonary tuberculosis(P.tb)patients in Shijiazhuang City,in order to provide some referencemeasures formanagement of P.tb patients in domestic large and mediumsized cities.MethodsTwo management ways which were the family membermonitor and the directly observed treatment(DOT)under themedical staff were taken from 2009 to 2010,then its effect formanaging initial activity P.tb patients in urban districtswas evaluated,and themanagement effect for only using DOT in the same area in 2007 was compared.ResultsThe cure rate of initial smear postive P.tb was 92.0%,the treatment completion rate of initial smear negative P.tb was 96.2%,the total treatment completion rate of the initial activity P.tb was 95.5%from 2009 to 2010.Its effectswere higher than the single DOT in 2007,and the effectof the family supervision was the same as thatof the DOT.ConclusionThe single way of DOT undermedical personnel is unfit the needs ofmanagement of P.tb patients in city,and the pattern of family supervision becomes the essential complement.

Familymember asmonitor;Pulmonary tuberculosis;Supervision ofmedication;DOT

R521.04

C

1673-7210（2012）11（b）-0125-03

河北省石家莊市科學技術研究與發展指導計劃課題（課題名稱：利用家庭督導員提高城市人口中肺結核病人完成治療率的研究；課題編號：09146743）。

2012-05-17 本文編輯：程 銘）