不同麻醉方法在腹腔鏡手術中的臨床對比研究

浦鵬飛 閻位明 桑 達 艾莎杜

1.廣西壯族自治區北海市中醫院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西壯族自治區桂林市人民醫院手術室，廣西桂林 541002；3.尼日爾馬拉迪省中心醫院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

不同麻醉方法在腹腔鏡手術中的臨床對比研究

浦鵬飛1閻位明2桑 達3艾莎杜3

1.廣西壯族自治區北海市中醫院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西壯族自治區桂林市人民醫院手術室，廣西桂林 541002；3.尼日爾馬拉迪省中心醫院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

目的 旨在對比分析連續硬膜外麻醉、靜吸全身麻醉及硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉三種不同麻醉方法應用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉效果、安全性及意義。 方法 收集擬行腹腔鏡下膽囊切除術患者120例，將其隨機分為連續硬膜外麻醉組（A組）、靜吸全身麻醉組（B組）和硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉組（C組），各40例。比較三組手術時間、并發癥和麻醉效果及麻醉前、麻醉后、氣腹后及術畢時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等，同時比較B組和C組術畢停藥后至自主呼吸恢復、蘇醒、定向力恢復時間。 結果 三組麻醉后10 min血壓顯著下降和心率顯著增快且與麻醉前5min對比差異有統計學意義（P＜0.05）；術后C組蘇醒時間顯著少于B組（P＜0.05）；C組拔出氣管插管時間顯著少于B組（P＜0.05）；A、B和C三組的優良率分別為87.5%、90.0%和100.0%，C組顯著優于A組和B組（P＜0.05）。結論 硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉具有麻醉藥物用量少、呼吸循環功能穩定、蘇醒快、不良反應少及安全性高等特點，可廣泛應用于腹腔鏡膽囊切除術麻醉。

腹腔鏡膽囊切除術；連續硬膜外阻滯麻醉；全身麻醉

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，其已廣泛應用于膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的優點包括創傷小、疼痛輕、恢復快和療程短等[1]。術中為充分暴露術野必須建立人工氣腹，但其會引起患者呼吸及血液動力學的紊亂，因此對于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法應達到誘導迅速、生命體征平穩、術后蘇醒快和麻醉藥殘余作用少等指標[2]。目前對于腹腔鏡膽囊切除術麻醉方法包括氣管插管全身麻醉和硬膜外阻滯麻醉等，為尋找一種呼吸循環功能影響小和麻醉效果優秀的腹腔鏡膽囊切除術麻醉方法，筆者收集2008年1月～2012年1月擬行腹腔鏡下膽囊切除術患者120例，并對其采用三種不同麻醉方法的效果進行對比分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣西壯族自治區北海市中醫院醫學倫理委員會討論同意后收集本院2008年1月～2012年1月擬行腹腔鏡下膽囊切除術ASAⅠ～Ⅱ級的患者120例，其中，男57例，女63例；年齡 43～67 歲，平均（51.3±11.2）歲；體重 51.6～83.6 kg，平均（67.2±9.8）kg；病程 0.2～7.3 年，平均（3.4±1.6）年。 擬行手術的病因包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊結石及膽囊息肉等。在患者知情并簽署知情同意書的情況下隨機將患者分為連續硬膜外麻醉組（A組）、靜吸全身麻醉組（B組）和硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉組（C組），每組各40例。三組患者性別、年齡、體重、病程、ASA分級及病因等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

三組患者進入手術室后，常規給予低流量吸氧、建立靜脈通路，監測心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及呼吸頻率，同時給予肌內注射0.5 mg阿托品、10mg安定及輸注復方林格液300～500mL。連續硬膜外阻滯麻醉組（A組）患者取左側臥位并選擇L9～10間隙為穿刺點，穿刺成功后向頭側硬膜外腔留置導管3～4 cm，以0.1mL/s的速度注入2%利多卡因3mL，待無脊麻征象后再注入5～10mL的利多卡因+布比卡因（0.75%布比卡因∶2%利多卡因=1∶1），將麻醉平面控制在 T4～12，術中持續泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）維持麻醉[3]；靜吸全身麻醉組（B 組）患者的麻醉誘導采用以下順序進行靜脈注射：0.1mg/kg咪唑安定、3μL/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨和1 mg/kg丙泊酚，注射完成后行氣管內插管并連接麻醉機，術中持續泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）、持續吸入 0.8～1.5 MAC 異氟醚和間斷給予0.05mg/kg維庫溴銨維持麻醉；硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉組（C組）患者首先按照A組穿刺方法行硬膜外麻醉并按照A組麻醉藥配方給予利布合劑4～6 mL，待麻醉平面確定后給予同B組相同的麻醉誘導，術中持續泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）、2%利多卡因 4～6 mL/h 及持續吸入0.5～1.0MAC異氟醚維持麻醉。B組和C組于術畢前30min停肌松藥和術畢前15min停全麻藥。

1.3 觀察指標

觀察三組患者手術時間、并發癥和麻醉效果等情況；對比麻醉前5 min、麻醉后10 min、氣腹后15 min及術畢時的HR、MAP及PETCO2等；記錄并對比B組和C組拔除氣管插管時間等。

1.4 麻醉效果判定

對于麻醉效果的評價機制采用術中鎮痛、鎮靜及肌松效果滿意且無應激反應和牽拉痛及呼吸循環系統指標基本穩定者為優；術中鎮痛和鎮靜效果滿意，肌松效果欠佳及存在輕微應激反應和牽拉痛及呼吸循環系統指標波動明顯，但經對癥處理后呼吸循環系統指標可基本穩定并完成手術者為良；術中鎮痛、鎮靜及肌松效果較差且存在嚴重牽拉痛等應激反應，呼吸循環系統指標劇烈波動，經處理后延時完成或不能完成手術者為差[4]。采用WHO標準對術后惡心、嘔吐進行分級，具體標準[5]為：無惡心及干嘔等癥狀者為0級；輕微惡心及腹部不適且較快緩解者為1級；嚴重惡心及干嘔但無嘔吐者為2級；嚴重惡心及嘔吐且嘔吐物為胃內容物者為3級。

1.5 統計學方法

采用軟件SPSS 17.0對收集到的實驗數據進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，組間對比采用t檢驗，重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

三組麻醉后10 min血壓顯著下降和心率顯著增快且與麻醉前5min對比，差異有統計學意義（P＜0.05），氣腹后15min三組PETCO2與麻醉前5min相比顯著增高且差異有統計學意義（P＜0.05），氣腹后15min和術畢時C組血壓及心率趨于穩定，A組和B組血壓及心率升高，C組與A組和B組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。術后C組蘇醒時間顯著少于B組 （P＜0.05），C組拔出氣管插管時間顯著少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 麻醉效果

A、B和C三組的優良率分別為87.5%、90.0%和100.0%，C組顯著優于A組和B組，且差異有統計學意義（P＜0.05），A組和B組均為顯著的血壓波動且無明顯差異。見表3。

2.3 不良反應

A、B和C三組出現術后惡心、嘔吐的例數分別為18（45%）、11（27.5%）和 6（15%）例，C 組術后惡心、嘔吐比例顯著少于A組和B組，B組顯著少于A組，且差異均有統計學意義（均 P ＜ 0.05）。

表1 三組各時間段平均動脈壓、心率及呼氣末二氧化碳分壓結果比較（，n=40）

表1 三組各時間段平均動脈壓、心率及呼氣末二氧化碳分壓結果比較（，n=40）

注：與同組麻醉前5min相比，*P＜0.05；同一指標中，與A組相比，#P＜0.05，與 B 組相比，&P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項目 麻醉前5min麻醉后10min氣腹后15min 術畢MAP（mm Hg）A組B組C組HR（次/min）A組B組C組PETCO2（kPa）A組B組C組99.5±6.4 97.3±5.7 97.4±6.9 87.6±11.2*86.9±10.8*87.8±11.5*103.4±7.8 101.4±6.1 91.6±8.5*#&107.3±10.6*105.6±9.8*94.6±7.2*#&72.6±4.7 71.9±4.6 71.7±4.9 81.5±9.2*79.7±8.8*80.8±9.1*80.4±8.5*78.6±7.6*73.1±6.4#&80.1±7.7*75.8±6.2*71.7±5.8#&4.4±0.3 4.5±0.4 4.5±0.3 4.3±0.2 4.4±0.3 4.3±0.3 5.7±0.5*5.6±0.6*5.4±0.5*4.6±0.4 4.8±0.5 4.7±0.4

表2 三組手術時間及B組和C組自主呼吸恢復、蘇醒、定向力恢復時間比較（，m in）

表2 三組手術時間及B組和C組自主呼吸恢復、蘇醒、定向力恢復時間比較（，m in）

注：與B組相比，#P＜0.05；A組為連續硬膜外麻醉，“-”表示該組不產生相應數據

組別 自主呼吸恢復時間蘇醒時間定向力恢復時間手術時間拔出氣管插管時間A組----B組C組9.7±6.3 8.3±5.9 15.2±11.9 12.7±11.5#16.4±11.7 16.7±11.8 31.4±11.2 33.6±12.4 31.8±11.7 25.6±13.2 17.8±11.3#

3 討論

目前腹腔鏡膽囊切除術的麻醉包括連續硬膜外麻醉、靜吸全身麻醉和硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉等，對于該術式的麻醉要求應嚴格控制呼吸及循環系統的穩定，減少因麻醉及操作等因素引起的應激反應，應激反應是一種神經-內分泌反應，主要是由于因機體受到較強刺激后交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多的結果，此時患者會出現心跳加快、血壓增高及血糖增高等不利于機體及手術的影響[6]；同時保障通氣及血氧飽和度，以防止由于CO2氣腹后因腹膜吸收CO2導致非通氣量降低所致和膈肌抬高導致的通氣量降低而出現的高CO2血癥及高碳酸血癥[7]。總結起來腹腔鏡膽囊切除術引起全身應激反應和免疫功能變化的原因包括腹壁切口、腹腔內高壓綜合征、高CO2血癥、高碳酸血癥及因腹內壓驟降導致缺血再灌注損傷等[3]。

表3 三組麻醉效果評定結果比較[n（%）]

在麻醉方式的選擇上，雖然連續硬膜外麻醉能夠基本完成手術，但由于刺激范圍大且麻醉平面要求廣，因此術中容易產生低血壓、阻滯不全、牽拉反應、膽心反射，術后出現惡心、嘔吐和右肩背牽涉痛等，發生低血壓患者需血管活性藥物麻黃堿等維持血壓穩定，個別患者由于血管活性藥物敏感性降低，需合用地塞米松等腎上腺糖皮質激素[8]。有研究顯示連續硬膜外麻醉出現低血壓、惡心、嘔吐和右肩背牽涉痛等應激反應的比例約為一半[9]。本次研究中A組優良率為87.5%，出現術后惡心、嘔吐的例數為18例，其中5例為嚴重血壓波動。靜吸全身麻醉行氣管插管和拔管時容易引起患者出現血壓升高、血糖升高、腦血管意外及呼吸道感染等并發癥，個別患者因全麻敏感性增強，易因藥物清除較慢而出現呼吸恢復慢、意識恢復慢、拔管延遲及脫機困難等狀態，術后需呼吸機支持生命體征平穩[10]。

硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉方面，首先硬膜外麻醉鎮痛和肌松效果佳且減少傷害性刺激信號傳導至中樞神經系統，其次全身麻醉鎮痛、鎮靜和肌松效果佳的優點可與硬膜外麻醉相互結合[11]。對于腹腔鏡膽囊切除術兩種麻醉方法結合提供穩定的呼吸循環功能，但應注意硬膜外麻醉的低血壓和全身麻醉插管及拔管時出現心血管意外。本次研究不但提供了良好的鎮痛、鎮靜和肌松效果，而且C組蘇醒時間顯著優于B組。

綜上所述，硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉具有麻醉藥物用量少、呼吸循環功能穩定、蘇醒快、不良反應少及安全性高等特點，可廣泛應用于腹腔鏡膽囊切除術麻醉。

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Com parative study of different anesthesia techniques in laparoseopic cholecystectom y

PU Pengfei1 YANWeiming2 Sanda3 Aichatou3
1.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China;2.Department of Operating Room,the People's Hospital of Guilin City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin 541002,China;3.Department of Anesthesiology,Maradi Province Central Hospital,Maradi 999056,Niger

Objective To compare the anesthetic effect,security and significance of epidural anesthesia,general anesthesia and combined epidural anesthesiawith general anesthesia used in the laparoscopic cholecystectomy.Methods120 patients who underwent lower laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into epidural anesthesia group(group A),general anesthesia group(group B)and combined epidural anesthesia with general anesthesia group(group C),40 patients of each group.The operative time,complications and anesthetic effect and HR,MAP and PETCO2before anesthesia,anesthesia,pneumoperitoneum and after surgery of the three groups of patients were compared.Also the completion of withdrawal to breathing on his own recovery,waking up,disorientation recovery between group B and group C were compared.ResultsThe blood pressure of three groups after anesthesia 10 min were significantly decreased and the heart rate were significantly faster than that before anesthesia 5min(P＜0.05);the time ofwaking up of group C was significantly less than group in group B(P＜0.05);the time of pull out the intubation of group Cwas significantly less than that in group B(P＜0.05);the excellent rate of group A,B,and C was 87.5%,90.0%and 100.0%,the excellent rate of group C was significantly better than group A and group B (P＜0.05).ConclusionThe epidural anesthesia combined with general anesthesia havemany advantages,such as less narcotic drugs,the stability of the respiratory and circulatory function,rapid recovery,fewer adverse reactions and high security,etc.It can bewidely used in laparoscopic cholecystectomy anesthesia.

Laparoscopic cholecystectomy;Continuous epidural anesthesia;General anesthesia

R614

A

1673-7210（2012）11（b）-0106-03

浦鵬飛（1960-），男，吉林大安人，副主任醫師；研究方向：全麻機制及麻醉對大腦發育的影響，臨床麻醉與重癥醫學。現為中國第16批援尼日爾醫療隊員。

2012-06-28 本文編輯：谷俊英）