上鼓室型膽脂瘤15例

高月秋 施紫光 李勇

局限于上鼓室的膽脂瘤一般發(fā)病較為隱匿，無明顯耳漏癥狀，聽力損失程度具有較大的差別，部分患者甚至沒有聽力下降的主訴。如不進(jìn)行及時治療，病變可侵襲至鼓竇、乳突、面神經(jīng)，并有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 資料 我科于2009年5月～2010年5月收治的上鼓室型膽脂瘤患者15例，其中男性9例、女性6例;平均病程13年;中位年齡39歲;右耳10例、左耳5例。主要以聽力下降、耳漏、耳悶塞感就診。?？茩z查:12例鼓膜松弛部后緣穿孔，部分病例穿孔表面可見黃色膿性結(jié)痂，3例鼓膜松弛部內(nèi)陷;除1例鼓膜緊張部中央穿孔外，其余鼓膜緊張部均完好。術(shù)前常規(guī)行中耳CT掃描、咽鼓管功能及電測聽檢查，其中術(shù)前電測聽檢查結(jié)果:500、1 000、2 000、4 000 Hz頻率區(qū)域的骨導(dǎo)平均為(13.75 ±5.65)dB，氣導(dǎo)平均為(49.75 ±16.11)dB，氣骨導(dǎo)差為(36.00 ±13.40)dB。術(shù)后病理報(bào)告均為中耳層狀角化物符合膽脂瘤。

1.2 方法 所有患者均行全身麻醉氣管插管。做耳內(nèi)切口，開放鼓竇、上鼓室，暴露膽脂瘤和聽小骨，根據(jù)聽小骨破壞程度進(jìn)行鼓室成型聽骨鏈重建。其中膽脂瘤侵蝕范圍未累及聽小骨者(圖1)，僅清除膽脂瘤，保留外耳道后壁，修復(fù)鼓膜松弛部穿孔。膽脂瘤破壞錘砧關(guān)節(jié)者(圖2)，為保證無膽脂瘤上皮殘留，切除錘骨頭及砧骨，切斷錘骨前韌帶和鼓膜張肌腱，將錘骨柄向后旋轉(zhuǎn)置于鐙骨頭上;用耳屏軟骨［1］重建去除的外耳道后壁，同時用自體骨粉填塞開放的乳突腔。砧骨破壞是術(shù)中最常見的情況，摘除砧骨前先脫開砧鐙關(guān)節(jié)，并保護(hù)鼓索神經(jīng);長腳吸收的病例可直接取出砧骨，對于長腳未吸收或膜性連接的病例，去除殘留豆?fàn)钔?，取自體骨嵌于錘骨與鐙骨之間，缺損的上鼓室外側(cè)壁同樣用耳屏軟骨重建，并修補(bǔ)鼓膜松弛部，乳突腔進(jìn)行自體骨粉填塞。行聽骨鏈重建的患者術(shù)后絕對臥床3 d，2周后抽除外耳道碘仿紗條。

圖1. 膽脂瘤侵蝕范圍未累及聽小骨

圖2. 膽脂瘤破壞錘砧關(guān)節(jié)箭頭示膽脂瘤

2 結(jié)果

15例患者在術(shù)后3個月均獲得干耳(圖3);12個月隨訪中未發(fā)現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷。分別于術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行電測聽檢查，表1為術(shù)前與術(shù)后12個月聽力恢復(fù)情況的比較?；颊咝g(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前降低約13 dB，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差也較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后聽力較術(shù)前提高約11 dB;術(shù)后平均骨導(dǎo)聽閾較術(shù)前降低2 dB左右，說明術(shù)后聽力的提高主要是以氣導(dǎo)變化為主。

圖3. 術(shù)后3個月均獲得干耳

表1 術(shù)前與術(shù)后12個月聽力比較(dB)

3 討論

咽鼓管阻塞引起鼓膜松弛部內(nèi)陷導(dǎo)致上鼓室膽脂瘤的說法，目前已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可;但也有學(xué)者［2］認(rèn)為鼓膜松弛部內(nèi)陷的嚴(yán)重程度與中耳炎病變嚴(yán)重程度平行，并且是中耳炎性病變的部分表現(xiàn)，中耳通氣引流對鼓膜內(nèi)陷和中耳后部區(qū)域(上鼓室、鼓竇乳突區(qū))炎癥的引流治療作用有限。這主要是因?yàn)橹卸鷱?fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，Prussak間隙這樣狹窄的引流通道很容易被炎性病變阻塞(黏膜皺襞腫脹、粘連，包裹性積液，肉芽等)［3-4］。我們在術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，所有病例的上鼓室黏膜及間隙都會存在不同程度的水腫或肉芽組織，嚴(yán)重者可波及聽骨鏈區(qū)域和乳突腔。

手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤，包括清理病變、重建上鼓室外側(cè)壁、提高聽力已被證明可取得較好的臨床效果［5］。對于膽脂瘤侵襲已超過聽骨外表面的，單獨(dú)上鼓室開放術(shù)是不夠的，需要去除部分聽小骨。為了清理上鼓室的膽脂瘤，去除錘骨頭有時候是無法避免的，而中鼓室與上鼓室不通，可能還需要去除砧骨來通暢引流;然而錘骨頭或砧骨的切除都會因破壞聽小骨韌帶，造成殘余聽骨移位，所以進(jìn)一步在殘余聽骨鏈搭建或置入自體聽骨過程中尋找最有效的傳導(dǎo)位置，將會更加有助于患者術(shù)后獲得更好的聽力恢復(fù)。

［1］ Cavaliere M，Mottola G，Rondinelli M，et al.Tragal cartilage in tympanoplasty:anatomic and functional results in 306 cases［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2009，29(1):27-32.

［2］ Hasebe S，Takahashi H，Honjo I，et al.Organic change of effusion in the mastoid in otits media with effusion and its relation to attic retraction［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53(1):17-24.

［3］ 遲放魯，王正敏.中耳炎的分類和診斷［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4(3):137-141.

［4］ Palva T，Ramsay H.Aeration of Prussak’s space is independent of the supradiaphragmatic epitympanic compartments［J］.Otol Neurotol，2007，28(2):264-268.

［5］ 遲放魯，王正敏，吳琍雯.上鼓室封閉和外側(cè)壁重建技術(shù)在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(23):1617-1618.