雙眼角膜混濁

張婷 蔣永祥 徐建江

張婷醫師:患者男性，25歲。因“雙眼反復紅痛、視力下降10余年”至我科就診，門診以“雙眼角膜斑翳”收治，擬行角膜移植。無家族遺傳病史。全身體格檢查無特殊。專科檢查:雙眼視力均為0.05，矯正無提高;雙眼結膜無充血;角膜上皮粗糙，未見明顯大泡，基質混濁呈地圖狀(圖1)，角膜后沉著物(－)，前房深度可，Tyndall征(－);虹膜紋理清晰;瞳孔圓，直徑4 mm，對光反射靈敏;晶狀體透明;玻璃體輕混濁，散瞳后糊見眼底。非接觸式眼壓計測量眼壓:右眼14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼12 mm Hg。輔助檢查:血、尿常規，肝、腎功能，電解質，凝血常規，乙肝、丙肝、梅毒、人類獲得性免疫缺陷病毒篩查均未見異常。心電圖及胸部X線片正常。眼部B超示眼內陰性。

圖1. 復方托吡卡胺滴眼液散瞳后，裂隙燈下，患者雙眼前節照

章哲環醫師:從前節照片可以看到患者雙眼無充血;雙眼對稱發病，角膜上皮尚可，基質混濁，呈地圖狀，混濁位于中央及周邊，并以中央明顯，角膜緣未見新生血管及浸潤，根據裂隙燈光帶可見混濁似乎位于淺基質層內。可考慮行共聚焦顯微鏡檢查做進一步檢查，明確混濁累及角膜層次，有助診斷。

張婷醫師:患者因反復雙眼發紅、疼痛、畏光，于當地多次診斷為“病毒性角膜炎”，自訴用抗病毒滴眼液后癥狀可緩解。患者至我院，普通門診診斷為“雙眼角膜斑翳”。

蔣永祥醫師:這種情況在門診容易見到，診斷卻不簡單。當遇到雙眼對稱發病，第一印象為“角膜斑翳”，尤其是眼部無明顯充血時，我們應該仔細診斷及鑒別診斷。首先，患者25歲，病史10余年，為幼年發病;其次，雙眼病變幾乎對稱，角膜混濁以中央明顯，角膜緣也沒有新生血管長入。如果是炎性反應引起，多從周邊開始向中央進展，伴有新生血管長入。因此，即使患者提供了“病毒性角膜炎”的病史，我們也應考慮為“角膜營養不良”一類疾病。

張婷醫師:徐建江主任考慮患者起病早，裂隙燈下見病變分布以角膜淺基質層為主，考慮為 Reis-Bücklers角膜營養不良。入院后第2天，患者接受左眼板層角膜移植術，術中角膜病變組織送病理檢查，行蘇木素-伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色和特殊染色(Masson三重染色、剛果紅染色及PAS染色)。

常規HE染色可見，角膜上皮層厚薄不一，基底細胞缺失及空泡樣變性;Bowmann層不完整，大多部位已很難辨別確切的Bowmann層;淺基質層成片深嗜伊紅物質沉積，深部基質層也見散在該物質沉積(圖2)。

圖2. 光鏡下病變角膜組織HE染色(×200)

首先應了解，Masson三重染色中，角化蛋白、肌纖維為紅色，膠原和骨組織為藍色或綠色，細胞質為粉紅色，細胞核為棕黑色。該病例的Masson三重染色顯示，角膜上皮因含角化蛋白顯示紅色，基質層因富含膠原顯藍色，細胞核為棕褐色。前彈力層及淺基質層內，與HE染色中的深嗜伊紅物質相對應部位有紅色物質，說明該物質的成分為角化蛋白，這也提示診斷為Reis-Bücklers角膜營養不良。因為該疾病為第5號染色體轉化生長因子β誘導蛋白基因突變所致，這種異常角蛋白沉積在淺基質層，即為Masson三重染色所見紅色(圖3)。另外，病變角膜的深基質層也有這種物質沉積。

圖3. 光鏡下病變角膜組織Masson三重染色(×100)

剛果紅染色顯示陽性顆粒物質沉積(圖4)，提示病變含有淀粉樣物質。將剛果紅染色切片在偏振光顯微鏡下觀察，見到變性物質呈蘋果綠雙色折光性(圖5)。PAS染色(圖6)顯示弱陽性。

圖4. 光鏡下病變角膜組織剛果紅染色(×100)

圖5. 偏振光顯微鏡下病變角膜組織剛果紅染色(×100)

徐建江醫師:裂隙燈下，Reis-Bücklers表現為“地圖樣”混濁，Thiel-Behnke為“蜂窩樣”混濁。若要進一步鑒別二者，需要行病變角膜的透射電鏡檢查［1］。電鏡下，Reis-Bücklers的異常物質為棒狀電子致密物，也正因為如此，Reis-Bückler角膜營養不良現在也歸類為角膜顆粒狀營養不良III型［2］;而Thiel-Behnke角膜營養不良的異常物質為絲狀。今后遇見類似情況，可以預先為電鏡檢查準備相應的組織固定方法。近年也有用共聚焦顯微鏡檢查區分二者的報道［3］，Reis-Bücklers角膜營養不良的異常物質呈顆粒狀反射，無陰影;而Thiel-Behnke角膜營養不良的異常物質為均質光滑反射，伴有陰影。

圖6. 光鏡下病變角膜組織PAS染色(×100)

周行濤醫師:對這種疾病的治療，我們應全面了解。如果上皮反復糜爛情況不多，視力影響不明顯，可用人工淚液潤滑眼表。如果術前行共聚焦顯微鏡檢查，確定累及部位僅位于前彈力層和淺基質層，可考慮行激光切削(phototherapeutic keratectomy，PTK)［4-5］。現在激光切削厚度可達130～140 μm。當然激光治療的缺點是無法獲得病理組織檢查。如果病變深達深基質層，也只能考慮行角膜移植手術。因此，該患者左眼已手術，有病理結果;右眼如果需要治療，也許可考慮行PTK。

蔣永祥醫師:我對該病例有3個疑問。第一，Reis-Bücklers角膜營養不良為常染色體顯性遺傳，但是該患者沒有陽性家族史;第二，Masson三重染色、剛果紅染色和PAS染色，這3種特殊染色均陽性，還是考慮Reis-Bücklers角膜營養不良?第三，Reis-Bücklers角膜營養不良病變累及前彈力層及淺基質層，但是該病例的深基質層也有散在累及，該如何解釋?

張朝然醫師:該患者的確否認有類似家族史，但是他的親屬需要經過裂隙燈檢查后才能確定是否完全正常。如果確實沒有家族史，那很可能是患者自身基因突變，這種情況文獻已有報道［6］，他的下一代很可能患同樣疾病。3種特殊染色均陽性，的確比較令人疑惑。不過需要注意，這些方法僅是輔助診斷，并不是確診方法。如果需要確診，可以進一步做免疫組織化學染色、電鏡檢查及最權威的基因診斷［7］。最后一點，隨著疾病進展，病變是累及深基質層的。

徐建江醫師(總結):剛才周行濤醫師已經總結了角膜營養不良這類疾病的治療原則。那么，對于Reis-Bücklers角膜營養不良而言，眼部不適大多會持續存在并且進展，視力會明顯受到影響，因此采用的人工淚液、抗生素眼膏和繃帶式角膜接觸鏡都不能緩解癥狀時，可考慮PTK或者板層角膜移植。當然，到了后期，也有一些患者需要穿透角膜移植。另外，應該盡量進行基因診斷，特別是對于這種沒有家族史的患者，需要根據基因檢查最后確定診斷，這對選擇治療方式和向患者交代預后有所幫助［8］。如果患者不愿意接受基因診斷，術前也必須向患者交代這種疾病具有遺傳性，術后很可能復發。這個患者在了解這些可能的情況后，接受了板層角膜移植，他對術后視力也比較滿意(圖7)。術后1個月左眼裸眼視力為0.8，現在繼續隨訪中。

圖7. 患者術后1個月左眼前節照片

［1］ Okada M，Yamamoto S，Tsujikawa M，et al.Two distinct keratoepithelin mutations in Reis-Bücklers corneal dystrophy［J］.Am J Ophthalmol，1998，126(4):535-542.

［2］ Weiss JS，Moller HU，Lisch W，et al.The IC3D classification of the corneal dystrophies［J］.Cornea，2008，27(Suppl2):S1-83.

［3］ Kobayashi A，Sugiyama K.In vivo laser confocal microscopy findings for Bowman＇s layer dystrophies(Thiel-Behnke and Reis-Bücklers corneal dystrophies)［J］.Ophthalmology，2007，114(1):69-75.

［4］ Ramamurthi S，Rahman MQ，Dutton GN，et al.Pathogenesis，clinical features and management of recurrent corneal erosions［J］.Eye(Lond)，2006，20(6):635-644.

［5］ Stasi K，Chuck RS.Update on phototherapeutic keratectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20(4):272-275.

［6］ Tanhehco TY，Eifrig DE Jr，Schwab IR，et al.Two cases of Reis-Bucklers corneal dystrophy(granular corneal dystrophy type III)caused by spontaneous mutations in the TGFBI gene［J］.Arch Ophthalmol，2006，124(4):589-593.

［7］ Klintworth GK.Corneal dystrophies［J］.Orphanet J Rare Dis，2009，4:7.

［8］ Ellies P，Renard G，Valleix S，et al.Clinical outcome of eight BIGH3-linked corneal dystrophies［J］.Ophthalmology，2002，109(4):793-797.