鐙骨手術［耳顯微外科2007版(二十七)］

王正敏

1 適應證

鐙骨固定的程度可從氣骨導差測知。音叉Rinne試驗也有重要參考價值。鐙骨手術最適合的對象是鐙骨固定比較牢固，底板不易浮動者。“牢固”者的氣骨導差在35～40 dB(語言頻率均值)，音叉試驗256 Hz、512 Hz甚至1 024 Hz的Rinne試驗為陰性。氣骨導差＜20～25 dB，僅256 Hz的Rinne試驗陰性，宜延遲作鐙骨切除手術。理由是術時鐙骨底板容易浮動，術后聽力增進也有限。若術后耳蝸反應嚴重，聽力損失反而更大。對同時伴有雙側感音神經性聾者，為了增進有限的聽力，曾有人建議試作鐙骨前底板切除、后底板活動或經足活動術(Miot、Rosen)等比較保守的手術，但這種手術現在很少用。

耳硬化多為雙側傳導性聽力減退曲線，當雙耳氣骨導差＞40 dB時，測聽骨導掩蔽任一耳可能無效，不能排除其中一耳的骨導是傳至對耳的假骨導(影子骨導)。若兩耳中有一耳是感音神經性聾就不能發現。所以，應常規作音叉Weber試驗，選擇Weber偏向的一耳先作手術。

鐙骨手術能消除Carhart切跡，骨導可有改善，故伴有嚴重感音神經性聾聽力曲線者，其實際骨導聽閾比較低，術后使用助聽器有一定幫助。言語識別力差提示同時有內淋巴積水存在，施行鐙骨手術有引起感音神經性聾的危險，術前對于這類患者應加以注意。言語識別力太差且近幾個月有眩暈發作的暫不宜手術。

2 手術

2.1 麻醉 術前2 h口服地西泮10 mg，術前30 min肌內注射哌替啶50 mg。術時要求患者保持清醒，不給任何催眠作用強的藥物。對情緒不穩、配合程度差的患者宜改用全身麻醉。應告知麻醉師手術結束拔去氣管插管后，供氧禁用面罩施壓，因為呼吸道氣壓驟增會通過咽鼓管迫使人工鐙骨(替代鐙骨的贗復物)移位或脫落。

耳后皮下浸潤注射2%利多卡因(含微量腎上腺素)2 mL，耳屏、耳輪腳間注射1 mL。作耳內皮膚切口，切口延向耳道內相當于軟骨段全長。耳屏與耳輪腳間切口宜短，不超過1.0 cm(圖1)。用中隔剝離子分離皮下組織，顯露骨性耳道上方骨壁(圖2)。用兩把雙齒自持拉鉤牽開耳甲腔，擴大耳道口視野(圖3)。這能方便手術者用雙手進行耳內操作，保證手術安全和穩妥。切口處的小出血點用雙極電凝充分止血。用針尖斜面較短的細針刺入骨性外耳道后壁及前下壁的皮膚，在皮下注入微量利多卡因，使之發白，但勿使皮膚隆起或穿破。骨段耳道皮膚菲薄，麻醉針頭斜面宜短，針孔進入皮下即可注射。針頭斜面長、直徑粗，不易使針尖的全針孔進入皮下，而且會造成皮膚撕裂或血腫形成，不能起到良好的麻醉效果。

2.2 手術入路 離鼓環6～8 mm作切口，由耳道前下壁向外斜出骨性耳道口，與耳內切口內端相連。從切口連點用微剪刀向鼓膜12點剪開皮膚(圖4)。用小剝離子緊貼耳道骨壁將皮膚漸漸剝起。使用小吸引管吸血，否則皮膚會被吸入管內而撕裂(圖5、6)。在鼓膜后上方，緊靠鼓溝游離鼓環，探入鼓室。將鼓環自上而下小心剝出，連同耳道皮膚形成矩形皮瓣(稱鼓耳道皮瓣)，并被推向耳道前壁。鼓索神經有可能隨同鼓耳道皮瓣前移，也可能隱匿在骨質后有待暴露。用銳利的刮匙將鼓膜的后上骨質除去。因骨質甚硬，宜薄層多次刮下，注意用力恰當，切勿誤傷鄰近組織(圖7)。骨質去除范圍以前庭窗龕區能全部見到為度(圖8)。用大小適度的金剛石鉆頭也可磨除此部分骨壁，但必須用細吸引管將鼓耳道皮瓣移開并擋住(最好其下吸口夾一層薄紗條，以防鼓耳道皮瓣被旋轉鉆頭卷住撕脫)。使用小型骨鑿也可鑿除這部分骨壁。但骨鑿必須鋒利，少量、小片、一點點鑿骨，以防骨裂。骨裂多不規則，裂下部分的碎骨可能含有鼓索神經骨管，要從游離下的碎骨骨管內釋出鼓索神經是非常困難的。用尖頭直角小鉤及扁薄的剝離子，將鼓索神經從鼓室黏膜分離出來，同時小心地將鼓索神經推離砧骨長腳。如感張力較大，不易推動，可將鼓索神經出口的骨質用更小的刮匙切去，取得進一步的松解。這樣做的目的是為了便于安裝修復裝置，避免過度牽拉鼓索神經。牽拉鼓索神經可能造成味覺減退或難以忍受的味覺異常或舌麻。實際上鼓索神經留在原位對手術進行并無妨礙，可用一手持小器械輕輕推移或提起鼓索神經讓位給另一手持器械在其下繼續操作。用量度子(圖9)精確測量砧骨長腳至鐙骨底板之間的距離，以此作為截取活塞式人工鐙骨(圖10)長度的依據。為方便計，通常量度砧骨長腳外側至鐙骨底板表面的距離。此距離有個體差異，平均為5 mm。

2.3 鐙骨切除 鐙骨切除術有鐙骨全切除術和鐙骨部分切除術。鐙骨全切除是整體鐙骨切除;鐙骨部分切除是鐙骨部分底板和板上結構切除。根據所切底板大小，小的在底板居中作成小窗的稱為底板小窗技術鐙骨切開術。這里用的就是這一技術的手術。

用銳利的三棱形底板穿通子，從面神經管和鐙骨足弓之間的不大間隙進入。觸及底板后，用手指力量輕輕旋動穿通子，利用穿通子銳利的棱邊進行底板開窗。憑手指感覺可覺察到穿通子是否穿透鐙骨底板及其穿入的深度。旋動時應有骨摩擦感，刺入前庭內的允許深度僅0.3 mm(圖11)。使用薄型直角彎鉤分離砧鐙關節(圖12)。用直角底板刀(刀的長寬為0.1 mm ×0.1 mm 或 0.2 mm ×0.2 mm)緊貼底板小窗窗緣，剔除骨板，將小窗擴大至 0.5 mm ×0.5 mm(圖13)。其時有少量外淋巴液漏出，可用細吸引管吸去，但吸引管頭的方向絕不能正對底板小窗，更不能進入窗內，否則會損及內耳迷路。為安全計，可在吸引管頭吸一0.5～0.6 mm直徑的小棉球，再置入底板表面吸去被棉球吸收的外淋巴液體。用鐙骨剪切斷鐙骨肌肌腱和足弓(也可用直角鉤向鼓岬方向壓斷足弓，出血處可用微型雙極電凝鑷止血)(圖14)。

2.4 安裝修復裝置 修復裝置連接砧骨與前庭窗(或底板小窗)。修復裝置又稱人工鐙骨，有多種設計和產品，這里介紹的是直徑為0.4 mm活塞式人工鐙骨，由不銹鋼絲套鉤和特氟隆小柱組成。

取小號鱷魚鉗將活塞式小柱的鋼絲套鉤擱置在砧骨長腳后方，小柱下端放在底板小窗的邊沿。用小鉤調動套鉤方向。使套口正對長腳。仍用小鉤輕輕將小柱下端自底板窗沿推向小窗中心，再輕輕施力于鋼絲套鉤，使之下沉，小柱下端即可進入窗內，套鉤套口下降也正好套上砧骨長腳。用套鉤夾鉗將鋼絲套鉤夾緊，使其穩定在砧骨長腳上(圖15)。再用小鉤將套鉤下移，盡量靠近豆狀突，再次夾緊。

放置活塞的手術步驟有幾種改良做法:

1)先放置活塞，后切除鐙骨頭或足弓。這樣做的優點是切斷足弓引起的出血已在活塞置畢以后。但如有面神經管低位，造成間距過窄，這一顛倒次序的方法就比較困難。

2)對阻塞型鐙骨底板，可以用鉤子折斷足弓，應用0.5 mm金剛石鉆頭小心磨除前庭窗龕的硬化灶，至底板透顯微藍色為止。然后再用三棱穿通子開窗。

以下步驟與前同(圖16)。

圖15. 用套鉤夾鉗夾緊不銹鋼絲套

圖16. 阻塞型底板放置活塞的手術步驟 A.切除鐙骨足弓，鐙骨底板增厚阻塞窗龕;B.用金剛石鉆頭磨薄底板;C.用量度子量取底板與砧骨長腳之間的距離;D.用三棱形底板穿通子穿透底板，并用直角底板刀擴大小窗;E.放置活塞式人工橙骨;F.加滴鮮血，使凝結以阻止可能發生的外淋巴漏

3)浮動型底板開窗十分困難，最穩妥的辦法是在砧鐙關節分離前，先作底板開窗，放置活塞后再剪除鐙骨頭或足弓。

4)開窗斷底時發生整個鐙骨浮動或脫位，則改行全鐙骨切除，就是將整個鐙骨取出。全鐙骨切除后，前庭窗全部開放，放置小柱活塞(即使是≥0.8 mm直徑)容易造成長期外淋巴漏。遇到這種情況，最好放棄使用活塞修復的方法，改用不銹鋼絲—筋膜墊修復術。方法是，在耳前切口處取一小塊筋膜，用鋼絲扣結固定筋膜。按砧鐙間距，在特制的Schuknecht設計的量距板上制作不銹鋼絲—筋膜墊(圖17)。將鋼絲套鉤固定在砧骨長腳上，筋膜鋪設于前庭窗及其周邊(圖18)。注意切勿將過多筋膜組織塞入窗內(筋膜組織應在裝置前按前庭窗面積修剪)，否則進入窗內的多余筋膜將會壓迫橢圓囊、球囊，引起劇烈眩暈。

圖17. 制作筋骨膜墊 A.在耳內切口取小片筋膜;B.用不銹鋼絲綁住小片筋膜，形成筋膜墊;C.在特制板上作成不銹鋼絲—筋膜墊;D.按所需長度剪去多余不銹鋼絲

圖18. 將套部下移靠近豆狀突，筋膜鋪設于前庭窗及其周邊

5)足弓已切除而底板尚未作窗卻發生底板浮動，可用金剛石鉆頭在前庭窗下緣磨開一縫，用底板刀順此縫插入勾住底板邊緣，向上提出底板，將鐙骨取下，再放置鋼絲—筋膜墊。

活塞或鋼絲—筋膜墊放置完畢，仔細檢查有無止血用的棉花或小紗條遺留。復回鼓耳道皮瓣(其時患者聽力較復回皮瓣前明顯提高)。用明膠海綿顆粒固定皮瓣，外壓一小根油紗條，縫合切口。

術后臥床休息2～3 d，肌內注射少量抗生素預防感染。術后眩暈明顯的可在乳突表面皮膚貼scopoderm藥膏(東莨菪堿緩釋劑)，也可口服鎮靜藥或抗眩暈藥。

0.4 mm活塞和不銹鋼絲—筋膜墊聽力效果無明顯差異。

3 并發癥

嚴格說來，耳硬化的鐙骨手術不應有任何嚴重并發癥。由于手術不熟練，損傷內耳或面神經造成的后果多較嚴重，有感音神經性聾、長期眩暈和面癱。感音神經性聾和長期眩暈常常是不可逆的。為了消除長期眩暈，可行前庭神經切斷術，合并有全聾和嚴重耳鳴者要作全迷路和前庭耳蝸神經切斷術。

鼓膜穿孔的處理比較簡單，無論發生在術時或術后均可修復。感染性迷路炎是極少見的，但一旦發生，必須取出修復裝置，使用抗感染藥或手術引流等。咽鼓管功能不良者原則上應作為手術禁忌證，因鼓膜內陷會造成修復裝置過度突入前庭，可能引起眩暈、耳鳴等嚴重后果。

4 術后注意事項

患者術后短期內不宜乘坐飛機，應待底板小窗或前庭窗有新生黏膜修復后。為安全計，恢復乘機所需時間宜達3個月。患者擤鼻動作應輕或根本不作，以防鼻、鼻咽區氣壓過大，空氣被逼從咽鼓管進入鼓室，造成修復裝置移位或脫落。

(未完待續)