視盤內與鄰近視盤視網膜下出血

王文吉 常青

視盤內與鄰近視盤視網膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage，IHAPSH)，國內外均少有報道。它有獨特的臨床表現以及良性的自限病程，如果熟悉這一疾病的特征，可免去許多不必要的檢查，尤其是侵犯性檢查。也無需治療，門診觀察即可。本文報道我科門診治療的2例病例，并結合相關文獻對本病的診斷、鑒別診斷及可能的病因作一介紹。

1 病例資料

病例1女性，19歲。因左眼出現飛蚊癥1 d來院。門診檢查左眼視盤出血，當時視力未作記錄。患者以往體健，否認眼部外傷或病前有屏氣、劇咳等可使胸、腹腔壓力增加等情況。血常規正常，血壓118/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。頭顱磁共振成像正常，眼壓指觸正常。診斷視盤血管炎，靜脈滴注激素治療。用藥3 d后復查，矯正視力，右眼 +1.0→1.0，左眼﹣ 3.50→1.0。雙眼眼前節無炎癥，藥物擴大瞳孔，玻璃體未見細胞。眼底左眼視盤輕度水腫，表面出血，緊鄰鼻側邊緣有一半月形、邊界清楚的暗紅色視網膜下出血區。視網膜靜脈無扭曲、擴張，周邊視網膜未見出血(圖1)。B超:左眼視盤略隆起(圖2)，雙眼視盤區未見高反射影，無玻璃體后脫離。熒光血管造影，注藥前視盤上未見自發熒光。視盤表面及其鼻側出血處顯示低熒光，造影后期視盤輕度滲漏，視網膜血管未有壁染或滲漏(圖3)。Goldmann視野檢查:除左眼生理盲點擴大外，雙眼視野無缺損。潑尼松改口服并漸減量。1個月后復查，視力同前，視盤出血減少。相干光學斷層掃描(optic coherence tomography，OCT)顯示視盤輕度水腫，鼻側視網膜下有高反射影，可能為出血(圖4)。2個月后，左眼視力仍為1.0，視盤鼻側上下邊緣略模糊，表面僅有少量出血，鼻側視網膜下出血完全吸收。6個月后隨訪，雙眼矯正視力1.2。雙眼視盤較小，C/D=0.2，余眼底正常。除仍有少許飛蚊癥外，別無主訴。

病例2男性，13歲。左眼出現飛蚊癥1 d來院。否認眼部外傷史，無屏氣等情況。雙眼視力均為1.0。前房及玻璃體無炎癥。左眼視盤表面大片出血，鼻側邊緣有半月形暗紅色視網膜下出血，余視網膜未見異常(圖5)。左眼眼底正常。雙眼眼壓在正常范圍。因有第1例及文獻介紹的經驗，本例未做進一步檢查及治療，僅門診隨訪觀察。2個月后復查，視力仍為1.0，視盤及鼻側視盤旁視網膜下出血吸收，余視網膜未見異常。

圖1. 眼底照片顯示視網膜靜脈無扭曲、擴張，周邊視網膜未見出血

圖2. B超顯示左眼視盤略隆起

圖3. 造影后期視網膜血管未有壁染或滲漏

圖4. OCT示視盤輕度水腫，鼻側出血位于視網膜下，箭頭所指為視網膜下出血

圖5. 眼底照片顯示左眼視盤表面大片出血，鼻側邊緣有半月形暗紅色的視網膜為視網膜下出血，余視網膜未見異常

2IHAPSH

國外文獻均以IHAPSH來報道本病，但國內對其表述尚不統一。嚴密等［1］稱為視盤周圍視網膜下出血，蔡琴華等［2］則以視盤及盤周視網膜出血表述。盡管名稱不同，但從報道描述的內容看，都屬于IHAPSH。本病好發于亞洲的年輕人，多數有近視，單眼多發，起病突然，但癥狀輕微，以飛蚊癥及輕度視力障礙為主。眼前節與玻璃體無炎癥現象，主要病變表現在視盤及其周圍。視盤表面出血，量少時成火焰狀，大量出血可覆蓋整個視盤并累及周圍視網膜。除視盤出血外，緊鄰視盤的邊緣也有暗紅色的視網膜下出血，部位以鼻側及上方居多，顳側少。視網膜下出血多為半月形，環繞1/3～2/3盤沿。視盤可有輕度隆起。視網膜血管正常。玻璃體可有少量出血，這可解釋患眼出現飛蚊癥狀的原因。僅極少數病例有明顯的玻璃體內積血。輔助檢查方面，熒光血管造影顯示視盤與視網膜下出血處呈低熒光。造影后期，視盤可有滲漏，滲漏處多與視盤隆起區域相當。除此之外，未見注藥前有自發熒光或其他異常熒光。B超檢查視盤輕度隆起，未發現視盤內埋藏玻璃疣的鈣化陰影，個別病例有玻璃體與視網膜粘連或玻璃體牽引。OCT除顯示視盤隆起與鄰近視盤視網膜下出血產生的高反射外，也未見玻璃體與視盤間存在粘連或玻璃體后脫離。視野以生理盲點擴大為多，可有輕度向心視野缺損，也有視野正常者。

3 診斷及治療

3.1 診斷與鑒別診斷 根據上述的本病好發于年輕人，單眼發病，起病突然，癥狀輕微，眼底主要表現為視盤及緊鄰視盤的視網膜下出血等特點，診斷并不困難。但有時也還需與表現為視盤出血或視盤水腫的其他眼底疾病相鑒別。出血方面，首先是外傷或Valsalva視網膜病變。我們的病例無外傷及相關病史，可以排除。血象正常也除外了血液病引起出血的可能。青光眼或高眼壓也常引起視盤出血，不過青光眼出血多發生在視盤上或視盤旁，出血多沿神經纖維分布，故呈條狀或梭形，常是一處出血，且應伴有典型的青光眼性視盤凹陷及青光眼視野缺損［3］。視盤玻璃疣是需要重點與之鑒別的疾病。當初嚴密等［1］報道的37例病例，在探討發病機制時，就認為是埋藏的視盤玻璃疣導致視盤出血。但絕大多數玻璃疣為雙眼發病，與本病單眼多見不同。盡管早期玻璃疣埋藏在視盤深部，檢眼鏡下難于發現，但B超仍能顯示玻璃疣內鈣質引發的視盤內高反射以及疣后聲衰的典型超聲圖像。眼眶CT也顯示視盤內高密度陰影。熒光血管造影檢查中，注造影劑前可見到玻璃疣的自發熒光。視盤玻璃疣確可并發視盤旁視網膜下出血，但出血多繼發于脈絡膜新生血管膜，熒光血管造影應能見到視網膜下新生血管膜的異常影像［4］。

至于與表現為視盤水腫的疾病鑒別，好發于年輕人表現為視盤水腫的疾病有視盤炎。它多見于年輕女性，單眼或雙眼發病。病初有眼痛或眼球轉動痛，繼而出現明顯的視力下降。體征有傳入性瞳孔障礙，眼底視盤有水腫或正常。視盤水腫可伴出血，出血量一般不多，分布于視盤及盤周的視網膜上，未見有半月形緊鄰視盤的視網膜下出血。視野變化以中心、旁中心暗點、神經束損害或向心性縮小為主，這些都與本病不同。缺血性視神經病變雖也有視盤水腫與出血，但病變多見老年人，急性單眼視力下降為主要癥狀。雖視盤有水腫及出血，但乏沿視盤的視網膜下出血;水平視野缺損是其特征。視盤血管炎是我們第1例的最初診斷。回顧來看，視盤血管炎的出血應當更廣泛，不限于視盤周圍，遠至赤道部或周邊視網膜都有發生。熒光血管造影下近視盤的視網膜靜脈管壁有著色，后期并見熒光素滲漏［5］。我們的病例都缺如，且恢復之快也與一般視盤血管炎的病程不符。

3.2 治療 關于治療，集各家報道的本病為良性自限性疾病，即使不治療，出血于2～8個月內吸收，不留后遺癥，也無復發。因此確診為本病后，可以觀察等待出血自行吸收。

4 病因

目前，尚未解決的是出血病因。當初 Cibis等［6］及Katz等［7］提出玻璃體牽引說，后經各家觀察，特別是采用了新的影像技術(如B超及OCT)后，并未發現玻璃體與視盤間有粘連或牽拉，故此說難以成立［8］。視盤內埋藏性玻璃疣，雖可引發視盤及視盤旁視網膜下出血，但未得到影像學支持。而且，張軍軍醫師于2011年在福州舉辦的全國眼底病會議上“特發性視盤出血”的發言中指出，對1997年嚴密等［1］報道的37例病例，經過近20年后進行復查，僅發現1例有視盤玻璃疣。Kokame等［8］提出多數病例有近視及視盤斜向插入鞏膜管或小視盤等異常，因此認為鼻側隆起的視盤邊緣，可能容易損傷向視盤提供血液的脈絡膜小血管而致出血。這也解釋了無論視盤或緊鄰視盤的視網膜下出血都好發于視盤鼻側;熒光造影也多見鼻側視盤有熒光素滲漏這一現象。

［1］ 嚴密，張軍軍.視乳頭周圍視網膜下出血［J］.中華眼底病雜志，1997，13(3):143-145.

［2］ 蔡琴華，沈偉，李龍標，等.視盤及盤周視網膜出血18例臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(4):434-435.

［3］ Drance SM.Disc hemorrhages in the glaucomas［J］.Surv Ophthalmol，1989，33(5):331-337.

［4］ Auw-Haedrich C，Staubach F，Witschel H.Optic disc drusen［J］.Surv Ophthalmol，2002，47(6):515-532.

［5］ Hayreh SS.Optic disc vasculitis［J］.Br J Ophthalmol，1972，56(9):652-670.

［6］ Cibis GW，Watzke RC，Chua J.Retina hemorrhages in posterior vitreous detachment［J］.Am JOphthalmol，1975，80(60):1043-1046.

［7］ Katz B，Hoyt WF.Intrapapillary and peripapillary hemorrhage in young patients with incomplete posterior vitreous detachment.signs of vitreopapillary traction［J］.Ophthalmology，1995，102(2):349-354.

［8］ Kokame GT，Yamamoto I，Kishi S，et al.Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage［J］. Ophthalmology，2004，111(5):926-930.