關注額竇，提高額竇內鏡手術的療效

史劍波 賴銀妍

鼻內鏡手術技術發展至今已有30多年歷史。隨著內鏡技術的日臻完善，手術器械的不斷改進，對鼻部解剖結構和組織功能的深入研究，以及對疾病發病機制的進一步認識，內鏡鼻竇手術后鼻腔鼻竇的結構和功能轉歸已有了明顯改善，但依然不盡如人意，額竇區域的預后尤其差，故而該區域的手術一直是討論的熱點和難點。本文總結了近幾年額竇區域解剖、術式、手術中存在的問題及圍手術期治療等，以期得到同行們對額竇手術的關注。

1 額竇的主要解剖結構

鼻額區域的主體部分由上部的額漏斗、中間狹窄的額竇口和下部的額隱窩組成，是額竇引流系統中的功能單位。其周圍分布了各種氣房，包括鼻丘氣房、篩泡氣房、篩泡上氣房、終末隱窩、眶上氣房、額氣房(包括KuhnⅠ～Ⅳ型)及額竇鼻中隔氣房等。這些氣房解剖變異甚多，如位置、形狀、大小等，加上額骨鼻突(額嘴)骨質增厚，都可能導致額竇引流通道的狹窄甚至阻塞。而額竇口的內后側為篩凹，外側為紙樣板，后方為前顱底，前方為額骨鼻突，擴大額竇口的余地有限，手術風險較大，以上是導致手術預后不良的重要因素［1-4］。

2 額竇手術的主要術式

2.1 Draf術式 Draf［5］于 1991 年根據病變累及范圍及嚴重程度提出 Draf I～Ⅲ型的術式(表1)。May等［6］于1995年提出在Draf術式基礎上改良的分型鼻內鏡下額竇開放術(nasofrontal approaches，NFA)。

2.2 Stammberger術式 其理論依據為，慢性額竇炎的主要成因是額隱窩被發育過度的氣房阻塞，就好像在高腳杯內放了一個雞蛋，導致額竇引流、通氣不暢，額竇炎經久不愈。該術式的特點是:切除這些阻塞額竇口和額隱窩類似蛋殼樣的氣房骨壁，保留周圍正常的解剖結構和黏膜，稱為剝蛋殼技術［7］。

表1 Draf術式分型及手術范圍

2.3 Wormald術式 是以鼻丘氣房為中心的經鼻內鏡額竇開放術。事實上，Schaefer等［8］于1990年首先報道了鼻丘入路額竇開放術，Wormald［9］在其基礎上進行了改良。其理論依據為，鼻丘氣房的上壁為額竇底壁，后壁為額隱窩前壁;只要在術中打開鼻丘氣房的上壁和后壁，額竇底壁和額隱窩就開放了。其基本手術方式為:在中鼻甲和鼻腔外側壁之間的“腋窩”處做蒂在內側的皮黏膜瓣，暴露“腋窩”下方的骨質(鼻丘氣房前壁)，用咬骨鉗去除鼻丘氣房前壁，進入鼻丘氣房;再將鼻丘氣房的上壁和后壁去除，即開放了額竇的底壁和額隱窩的前壁;最后將皮瓣復位，蓋住裸露的骨質。鼻丘入路的優點是，可在0°內鏡直視下手術，操作相對方便;術野暴露好，打開鼻丘氣房后壁，即暴露額隱窩;解剖結構辨認相對簡便，對于多數慢性額竇炎都可達到治療的目的。但是，由于國人額隱窩一般相對狹窄，額骨鼻突發育不良，額竇口狹窄居多，術后黏膜水腫或組織增生容易導致額隱窩狹窄和粘連。

2.4 Friedman術式 是以鉤突上部附著為中心的經鼻內鏡額竇開放術。其理論依據為:鉤突上端不同的附著方式導致額竇不同的開口形式，術中可根據鉤突上端的附著方式尋找額竇的引流開口，有針對性地進行額竇口開放［10］。其基本手術方式:在冠狀位鼻竇CT上判定鉤突附著，術中定位鉤突上端附著，在鉤突上端的外側或者內側追溯尋找額竇開口并行擴大，從而達到開放引流通道的目的。該操作需要在角度鏡下進行，暴露存在盲區，術中精確判斷鉤突上端的附著有一定困難。

2.5 鼻竇球囊開放術式 其理論依據為:將可膨脹的球囊置于待擴張的鼻竇竇口，通過膨脹的球囊高壓作用使竇口周圍局部的骨性結構發生“骨折”，黏膜組織塑形，從而達到擴大竇口、開放引流的目的［11］。該術式的優點在于操作簡便、術中出血極少、患者可在門診手術室完成，對引流通道的黏膜組織損傷少;但價格昂貴、適用病變比較局限。

2.6 擴大鼻丘氣房入路額竇手術 該術式［12］是根據Wormald術式的理論依據改良而來的?；臼中g方式是，常規鉤突上端切除;以中鼻甲與鼻腔外側壁之間的“腋窩”為標志，用咬骨鉗去除“腋窩”部位的黏膜和骨質(即鼻丘氣房前壁)，切除高度10～12 mm，直至額骨鼻突;清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周圍氣房;切除上頜骨額突上部，直達紙樣板平面，有助于暴露額竇外側和額竇-眶上壁交角處的病變;咬切鉗切除中鼻甲前上附著部分，從前往后約15 mm，達到篩前動脈入顱前方，暴露篩前動脈和前顱底;切除中鼻甲附著處與鼻中隔之間的額竇底壁，有利于暴露額竇內側壁;用額鉆向上磨除部分額骨鼻突，有助于暴露額竇頂壁和前壁。本術式的優點在于不制作黏膜瓣，節省了手術時間，減少了出血;切除中鼻甲上方附著部和部分額竇底壁，切除部分額骨鼻突，使額竇和額隱窩引流更加通暢，并減少術后粘連和阻塞的機會，方便換藥和檢查額竇;直觀地明確前顱底的位置和篩前動脈的走行，避免顱內和眶內并發癥的發生。其手術適應證為，有額竇前期手術史，額竇口和額隱窩瘢痕形成;額骨鼻突較厚、鼻丘氣房發育不良;難治性慢性鼻竇炎，如伴有哮喘和阿司匹林耐受不良三聯征，額竇良性腫瘤如內翻性乳頭狀瘤;額竇腦脊液鼻漏等。

3 影響額竇手術療效的主要因素和處理策略

經鼻內鏡額竇開放術仍然是目前沒有解決的難題。首先，鼻額區域位置高，可操作空間狹窄，術中術野觀察及病變局部處理難度大。其次，額隱窩的內側為篩凹，外側為紙樣板，后方為前顱底和篩前動脈，這些區域輕微的損傷也極易導致嚴重的并發癥。術者若為了規避風險，操作保守，則易導致手術不能解除額竇引流通道的阻塞，使得病變持續或者術后復發。再次，鼻額區域黏膜損傷過度，尤其是環形損傷后，暴露的骨質滋生囊泡，有瘢痕形成，導致狹小的額竇口重新阻塞;或者新生瘢痕組織缺乏正常的形態和功能，缺乏正常的纖毛-黏液引流，導致額竇慢性炎癥遷延不愈，使得額竇引流通道再次狹窄、額竇持續感染。而再次手術由于解剖標志結構缺失、黏膜瘢痕形成、骨質增生、術野容易出血，更增加了手術的難度和風險。

預防措施包括以下幾個方面。

1)擴大竇口。許多研究數據證實，不管何種術式，只要損傷了額竇口周圍黏膜，額竇口都有自行回縮的趨勢。一旦大范圍地損傷了額竇口周圍黏膜，則應盡可能擴大額竇口，如向內可達同側鼻中隔水平，甚至部分到達對側，向外可達紙樣板平面，向前達皮膚，向后至額竇后壁。保證后壁和外側黏膜的完整，盡可能只對前壁和內側前部的區域進行擴大，不失為一種很好的手術措施。

2)保護黏膜。手術療效很大程度上取決于術中對正常黏膜的保留。術者應仔細閱片，個體化設計手術方案;術中盡可能避免不必要的操作，如反復以銳利的吸引管端頭對非病變黏膜進行負壓吸引、暴力撕拉局部黏膜等。研究［13］還發現，額竇內的分泌物流出額竇口后沿額隱窩外側壁向下，一部分引流入篩漏斗上方或經鉤突上端與中鼻甲間的裂隙引流入中鼻道;另一部分經額隱窩內側壁重新進入額竇，參與竇內黏液循環。因此，對于額隱窩外側的黏膜應重點保護。

3)規范圍手術期的藥物治療。術后應予局部激素、長期小劑量大環內酯類抗生素、黏液促排劑、鼻腔沖洗等藥物治療，定期隨訪對于疾病的轉歸起著至關重要的作用。藥物治療療程建議術前不少于2周，術后不少于3個月，特別是合理選用合適的激素治療。每位患者的治療都應遵循個體化原則和根據鼻竇黏膜的表現來制訂方案，并且應根據不同的恢復階段，進行個體化的用藥調整。對于額隱窩黏膜水腫、囊泡形成，可以考慮短療程口服激素，或者使用布地奈德混懸液(普米克令舒)滴入鼻腔，進行頭低位體位引流的方式，或許有較好的療效。

術者對額隱窩解剖結構的熟練掌握，熟練的內鏡技術是影響鼻內鏡下額竇手術預后的基本要素。準確地解讀鼻竇CT各掃描圖層信息，設計個體化手術方案是避免術中發生嚴重并發癥以及降低額竇炎復發的重要方法。盡可能保護竇口黏膜，充分擴大額竇前壁和前內側壁，術后規范的藥物治療、定期隨訪是影響遠期治愈率的中心環節。

［1］ Hosemann W，Gross R，Goede U，et al.Clinical anatomy of the nasal process of the frontal bone(spina nasalis interna)［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2001，125(1):60-65.

［2］ Bent JP，Cuilty-Siller C，Kuhn FA.The frontal cell as a cause of frontal sinus obstruction［J］.Am J Rhinol，1994，8:185-191.

［3］ Friedman M，Landsberg R，Schults RA，et al.Frontal sinus surgery:endoscopic technique and preliminary results［J］.Am J Rhinol，2000，14(6):393-403.

［4 ］ Jacobs JB.100 years of frontal sinus surgery［J］.Laryngoscope，1997，107(11):1-36.

［5］ Draf W.Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery:the Fulda concept［J］.Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg，1991，2(4):234-240.

［6］ May M，Schaitkin B.Frontal sinus surgery:endonasal drainage instead of an external osteoplastic approach［J］.Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg，1995，6:184-192.

［7］ Stammberger HR.FESS-“Uncapping the Egg”—The endoscopic approach to frontal recess and sinuses［C］.The 3rd international symposium on advanced FESS.Cairns，Australia，2001:7-30.

［8］ Schaefer SD，Close LG.Endoscopic management of frontal sinus disease［J］.Laryngoscope，1990，100(2):155-160.

［9］ Wormald PJ.Surgery of the frontal recess and frontal sinus［J］.Rhinology，2005，43(2):82-85.

［10］ Friedman M，Bliznikas D，Vidyasagar R，et al.Frontal sinus surgery 2004:Update of clinical anatomy and surgical techniques［J］.Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg，2004，15(1):23-31.

［11］ Brown CL，Bolger WE.Safety and feasibility of balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia:a preliminary investigation［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2006，115(4):293-299.

［12］ 史劍波，陳楓虹，徐睿，等.經鼻內鏡擴大鼻丘進路額竇手術的探索［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(6):459-462.

［13］ Kuhn FA.Surgery of the frontal sinus［M］//David WK，William EB，James SZ.Diseases of sinuses.Hamilton London:DC Becker Inc，2001:281-301.