封閉式負壓引流技術應用于Ⅲ度燒傷保留脂肪組織削痂植皮創面的臨床研究

張 鄭 張汝敏

山東省淄博市中心醫院燒傷整形科，山東淄博 255036

封閉式負壓引流技術應用于Ⅲ度燒傷保留脂肪組織削痂植皮創面的臨床研究

張 鄭 張汝敏

山東省淄博市中心醫院燒傷整形科，山東淄博 255036

目的 觀察封閉式負壓引流技術 （VSD）應用于四肢Ⅲ度燒傷保留健康脂肪組織削痂植皮創面的臨床療效。方法 選取2008年1月～2011年12月收治的四肢小面積淺Ⅲ度燒傷43例患者行保留脂肪組織削痂植皮應用封閉式負壓引流技術治療 （A組）；2003年1月～2007年12月收治的四肢小面積淺Ⅲ度燒傷46例患者行Ⅲ度創面切痂至深筋膜植皮治療（B組）。觀察兩組術中失血量、植皮成活率及并發癥、創面愈合時間，以及創面愈合后肢體外形、對稱性和功能恢復的差異。 結果A組創面愈合后肢體外觀、對稱性和功能較好，自身對照上下肢周徑，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組創面愈合后肢體明顯縮小，左右明顯不對稱，功能較差，自身對照上下肢周徑，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組術中失血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組與B組比較，皮片成活率高（P＜0.05）、創面愈合時間短（P＜0.05）、創面感染等并發癥發生少（P＜0.01）、外形與功能優良滿意（P＜0.01）。 結論 VSD技術應用于四肢Ⅲ度燒傷保留健康脂肪組織削痂植皮創面，可有效促進燒傷創面的愈合，縮短療程，減輕換藥痛苦，能更好維護肢體的外觀，有助于肢體活動功能的康復。VSD技術是一種較理想的植皮后的固定方法，值得臨床推廣應用。

Ⅲ度燒傷；封閉式負壓引流；削痂術；皮膚移植；脂肪組織

切削痂術是深度燒傷創面早期祛痂的主要手術方法。臨床上對于Ⅲ度燒傷創面通常采用切痂治療，要求將燒傷部位全層皮膚以及皮下脂肪組織一并切除直至深筋膜層，沒有與傷及深筋膜和肌肉的Ⅳ度燒傷相區別。多數Ⅲ度創面并未傷及或僅部分傷及皮下脂肪組織，這類淺Ⅲ度燒傷創面如切除部分未受損傷的正常脂肪組織，既加重了損傷又增加了組織缺損，愈后外觀缺損和縮小畸形變化明顯，尤其是四肢切痂后肢體明顯變纖細，左右極不對稱，嚴重影響了美觀與功能。削痂術僅將壞死組織祛除，正常的脂肪組織予以保留，減少了損傷，更重要的是患肢愈合后外觀無明顯變化，外形較為飽滿且有較好的彈性，保持了肢體的美觀與功能。筆者結合封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage,VSD），采用保留脂肪組織削痂植皮術治療四肢Ⅲ度燒傷，取得了滿意的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2011年12月四肢小面積淺Ⅲ度燒傷患者 43例，其中，男 38例，女 5例，平均年齡（24.2±16.4）歲；上肢燒傷21例，平均燒傷（7.2±2.8）%TBSA（體表面積）；下肢燒傷 22例，平均燒傷（16.2±3.6）%TBSA；傷后平均（3.6±1.1）d 進行保留脂肪組織削痂植皮后應用VSD技術治療（A組）。收集2003年1月～2007年12月收治的四肢小面積Ⅲ度燒傷患者 46例，其中，男 39例，女7例，平均年齡（27.6±16.9）歲；上肢燒傷24例，平均燒傷（6.7±2.9）%TBSA；下肢燒傷22例，平均燒傷（14.8±3.8）%TBSA；傷后平均（3.9±1.3）d 進行切痂至深筋膜植皮（B組）。為了便于對照研究，兩組入選患者均為單側肢體燒傷，另一側肢體正常或為少許淺度燒傷。兩組性別、年齡、燒傷部位及面積、手術時機比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療給予積極的補液抗休克、抗感染及對癥支持治療。

1.2.2 手術時間 切削痂手術應于全身病情允許時手術。小面積燒傷者傷后當天即可手術；較大面積者一般以傷后3～5 d為宜，此時患者已度過休克，創面尚無嚴重感染，皮下水腫界限清楚，利于手術操作。

1.2.3 手術方法 行硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉。兩組創面痂下點狀注射1∶20萬單位的腎上腺素鹽水腫脹液，每點注射1mL，注射間隔2 cm。術前扎止血帶。①A組削痂植皮，平面以清除壞死組織為原則，保留正常皮下脂肪等組織，術中可見該平面鮮亮光澤及循環良好的血管網。中厚大張皮片間隔0.5～1.0 cm均勻打孔后移植，創緣周邊縫合固定。術后按創面形狀安置VSD，持續負壓引流創面14 d。②B組切痂植皮，切痂平面包括全層皮膚及皮下脂肪，切除至深筋膜層。中厚大張皮片打孔后移植，周邊縫合固定。凡士林油紗貼附創面，大量無菌紗布敷料加壓包扎，7 d首次更換敷料，直至創面愈合，14 d拆線。③根據患者供皮區特點，用取皮刀盡可能切取0.3～0.4 mm的中厚大張皮片，間隔0.5～1.0 cm均勻打孔備用。

1.2.4 VSD技術治療 按創面形狀裁剪VSD護創敷料，使其充分接觸創面，不留空隙，內置多孔引流管，將材料邊緣縫合固定于周圍正常皮膚。用傷口透明膠貼封閉創面，外緣至創緣周圍2～3 cm的正常皮膚。借助三通接頭將引流管接通中心負壓裝置，調節壓力至40～60 kPa，持續負壓吸引治療，負壓有效的標志為填入的泡沫塊明顯癟陷，薄膜下無積液。密切觀察負壓狀況，7 d后更換負壓引流裝置，觀察移植自體皮片生長情況，直至14 d創面愈合拆線。若14 d后有殘存創面，改用常規敷料包扎。

1.2.5 功能鍛煉及瘢痕防治 創面愈合后佩戴彈力加壓套或彈力繃帶抗瘢痕治療，內層可覆蓋硅酮瘢痕貼。有計劃地循序漸進式進行主動與被動功能鍛煉，白天加強各關節主、被動功能鍛煉，晚間應用工具或可塑性夾板對抗瘢痕攣縮。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中出血量 術中出血量 （mL/%TBSA）=[血紗布質量（g）-干紗布質量（g）]÷每毫升全血質量（g/mL）×削痂面積（%TBSA）。應用電子秤稱量。

1.3.2 創面愈合時間 計算創面完全上皮化所需時間，以創面完全由上皮組織覆蓋、無滲出物、雙氧水試驗陰性為愈合標準。

1.3.3 計算兩組患者術后14 d皮片成活率 用透明薄膜方格紙準確測量成活皮片面積。皮片成活率=皮片成活部分面積÷皮片總面積×100%。

1.3.4 觀察兩組患者創面感染及其他并發癥情況 創面感染以創面分泌物細菌培養陽性為標準，并發癥發生率=發生并發癥患者例數÷治療組總患者例數×100%。

1.3.5 外形及功能優良率 創面愈合后4～6周，觀察兩組患者傷肢和自身對側肢體（上肢與上肢、下肢與下肢對照）在外觀、對稱性、功能、靜脈回流方面的差異。肢體粗細以肢體周徑為準，測量平面的選擇（傷肢與對照肢同時測量對稱平面）：上肢取前臂和（或）上臂中點處平面測量，下肢取小腿和（或）大腿中點處平面測量，取平均周徑，以厘米為計量單位。關節活動功能測量關節伸屈角度，肢體關節功能判斷標準正常值參照標準[1]：移植皮片質地柔軟，有彈性，無皺縮，無色素沉著，關節活動功能靈活者或受限＜10%為效果優良；皮片質地觸之中等硬，彈性差，皮片有皺縮，色素沉著，關節活動受限＞30%者評為效果差。靜脈回流時間：雙足著地或雙手下垂5 min后抬高患肢，觀察肢體顏色變化及患者自訴感覺。評估時由患者及家屬、醫師多人目測并統一結論。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量、皮片成活率、創面愈合時間的比較

A 組術中出血量為（44.36±23.67）mL，與 B 組的（43.06±21.18）mL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組皮片成活率為（96.28±4.86）%，與 B 組的（85.72±15.63）%比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 A 組創面愈合時間為（17.17±0.92）d，B組創面愈合時間為（23.46±2.72）d，兩組間愈合時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 創面感染及其他并發癥

A組2例表皮液化，1例創面感染，1例皮片移位，并發癥發生率為9.3%；B組5例表皮液化，4例創面感染，7例皮下積血，3例皮片移位，并發癥發生率為41.3%。A組術后并發癥的發生率明顯低于B組，組間比較差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）。

2.3 外形及功能優良率

兩組患者燒傷肢體創面修復后與對稱的正常肢體比較，A組創面愈合后肢體外觀、對稱性和功能較好，自身對照上、下肢周徑，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組創面愈合后肢體明顯縮小、左右明顯不對稱、功能較差，自身對照上、下肢周徑，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者關節功能靈活，優良率為93.02%（40/43），患肢麻脹及充血等靜脈回流不暢癥狀較輕；B組患者移植皮片質地較硬，移動度差，攣縮明顯，關節功能活動度差，優良率僅為36.96%（17/46），患肢自感麻脹，外觀充血青紫。見表1。

表1 兩組患者愈合后肢體情況比較

3 討論

3.1 保留脂肪組織有利于提高深度燒傷創面愈合質量

燒傷早期治療的宗旨不僅在于挽救生命，而且要盡可能預防后遺畸形，恢復功能，以提高患者的生存質量。傳統治療Ⅲ度燒傷的方法是切痂植皮術為主，即將壞死焦痂及皮下脂肪切除至深筋膜層后移植自體皮。手術雖然清除了燒傷壞死組織，同時也必然將未受損傷的正常脂肪組織一并切除，雖然達到了清除燒傷壞死組織的目的，但同時也加重了肌體的組織損傷，更增加了組織缺損，使創面修復后的外觀較傷前迥異。肢體變纖細、缺少彈性、左右不對稱、關節功能障礙、嚴重影響了關節功能與外觀美，與現代美學的要求相距甚遠，對患者今后重新融入社會生活造成較大的心理壓力。因此，不論Ⅲ度燒傷深淺，一律在深筋膜切痂是不恰當的。有研究證實脂肪組織不僅是能量儲存器官，更像一個內分泌器官，脂肪細胞能分泌數十種參與創面修復的細胞因子和生長因子，促進皮片成活和創面修復，未保留脂肪組術后肉芽組織的血管增生及細胞增生均較差[2]。有學者從脂肪組織中分離出多潛能干細胞，在不同誘導條件下可分化為骨、軟骨、脂肪及肌肉等組織，甚至心肌細胞[3]。動物實驗發現深度燒傷創面切痂保留脂肪組的創面收縮率明顯小于未保留脂肪組，這與其組織結構沒被破壞有關[4]。Ⅲ度燒傷削痂中保留健康脂肪組織的同時，也保留了主要淺靜脈，有利于肢體遠端靜脈回流，能有效地防止創面因靜脈回流不暢而導致的肢體水腫以及行走時的麻脹痛感。本研究顯示削痂植皮術中創面修復后因有脂肪層的保護，A組較B組對比無論是外觀還是功能方面均有明顯的優勢，創面愈合后基本保持了肢體對稱性，外形飽滿，皮片移動度好，靜脈回流通暢，破潰的發生率少，關節功能基本保持正常（優良率達93.02%）。

3.2 高效VSD引流技術促進創面愈合

以往認為脂肪組織血液循環差，植皮成活率低，一旦脂肪液化、感染，植皮很容易失敗，故應避免在脂肪組織上植皮。實踐證明脂肪組織植皮是否易成活，關鍵是脂肪組織血液循環是否良好，這就要求一是削痂時將壞死組織清除干凈，二是改善脂肪創面植皮后的血液循環。結合近幾年發展起來的VSD技術，將VSD技術應用于脂肪創面植皮，發現VSD能防止外界細菌侵入，減輕脂肪組織水腫，改善局部血液循環，控制創面感染，刺激肉芽生長，達到了促進脂肪創面植皮愈合的目的。觀察發現，在Ⅲ度燒傷創面削痂保留脂肪植皮后應用VSD，皮片移植成活率提高（P＜0.05），創面愈合時間短（P＜0.05），創面感染、血腫等并發癥發生率低（P＜0.01）。A組皮片壞死的主要原因為血腫，其次是削得太淺導致壞死組織殘留并發感染，影響了皮片的成活。VSD促進創面愈合的機理：①有效引流滲出物和壞死組織，避免局部滲液積聚[5]，減輕燒傷組織腫脹，有效促進間生態組織再生修復。②改善創面微循環，促進創面愈合。研究發現VSD不僅能提高創面微循環血流速度，擴張微血管，而且能顯著增加急性創面毛細血管密度，減少創面早期內皮素的含量，增加一氧化氮的合成[6]，從而改善創面微循環，促進創面的愈合。VSD還能刺激多種相關因子和酶類的基因表達、增殖和釋放，促進創面再上皮化[7]。③自動清創引流，有效控制感染，改善創面炎癥反應。自動吸出創面分泌物，使被引流區域達到“零積聚”，有效的引流減輕了毒素及聚集的分泌物與代謝產物對組織細胞的損傷，減少細菌生長的培養基，避免細菌定植和繁殖，自動產生一個創面清創過程。

3.3 操作中注意點

①削痂保留脂肪植皮術僅適合治療淺Ⅲ度燒傷。淺Ⅲ度燒傷創面的判斷除了辨明燒傷的致傷因素和熱接觸時間外，主要還是根據創面外觀等判斷：Ⅲ度燒傷創面無水皰或僅有細小密集的水皰，基底呈蒼白或黃褐色且干燥，痛覺喪失，質較韌。若創面呈現焦灼狀或炭化，或皮下可見粗大的栓塞血管，甚至創面呈皮革樣改變，則為Ⅳ度燒傷，仍需采用切痂或擴創術。②Ⅲ度燒傷創面削痂主要掌握二點，一是掌握準確的削痂平面。標準：削痂平面呈現明亮、光澤的脂肪組織和健康的血管網，有點狀的活躍出血為標志。二是快速徹底止血。脂肪組織血管豐富，出血量大，止血有一定難度，可采用連續止血帶下削痂。較大血管結扎或電凝止血后植皮。③移植自體大張皮片要間隔打孔，以利于VSD引流。④嚴密觀測VSD的變化。觀察護創敷料狀態，若敷料變軟，說明負壓吸引失敗。負壓應保持在40～60 kPa，若出現局部疼痛，可適當降低負壓值。⑤密切觀察患肢血運變化，及時調整吸引壓力，防止患肢缺血壞死。因持續負壓引流，患者需長時間臥床，應注意防止各種并發癥的發生，如深靜脈血栓等。

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Clinical research on treatment of tangential excision for full thickness burns with adipose tissue reserved by vacuum sealing drainage

ZHANG ZhengZHANG Rumin
Department of Plastic and Cosmetic Surgery,the Central Hospital of Zibo City,Shandong Province,Zibo 255036,China

Objective To study on the clinical efficacy of treatment of tangential excision for full thickness burns of limbs with adipose tissue reserved by vacuum sealing drainage and auto-skin grafting．Methods 43 burn patients collected from January 2008 to December 2011 with superficial full thickness burn of limbs were grouped for A,which were treated by vacuum sealing drainage combined with tangential excision with adipose tissue reserved and auto-skin grafting.46 burn patients collected from January 2003 to December 2007 with superficial full thickness burn of limbs were grouped for B to contrast,which were treated by tangential excision with deep fascia reserved and auto-skin grafting.Therapeutic efficacy between the two groups were compared with the intra-operative blood loss,the survival rate and complications of the skin graft,the healing time of wounds,the figure and function of healed limbs.Results The profile,the symmetry,the function of the limbs of group A were obviously better than that group B;the upper limb and lower limb compared with own of group A,there was no statistical significance(P＞0.05).However the upper limb and lower limb compared with own of group B,the difference was statically significant(P＜0.05).Between the two groups in intra-operative blood loss was not noticeable(P＞0.05).While between the two groups in survival rate of the skin graft and the healing time there was significant difference(P＜0.05),and so was there in the complications,the figure and functions of healed limbs(P＜0.01).Conclusion The vacuum sealing drainage technology combined with tangential excision with adipose tissue reserved and auto-skin grafting can efficiently heal the wound,short the therapeutic time,alleviate the pain,preserve the figure and conduce to the recovery of the limbs function.The VSD (vacuum sealing drainage)technique is an ideal anchored method which is deserved to get a widely clinical use.

Full thickness burn;Vacuum sealing drainage;Tangential excision;Skin transplantation;Adipose tissue

R644

A

1673-7210（2012）08（b）-0035-03

2012-04-06 本文編輯：郝明明）