超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺中的應用

王福朝 張同軍▲ 孫學飛 靳紅緒 王志斌 王忠義

1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫院麻醉科，河北衡水 053000

超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺中的應用

王福朝1張同軍1▲孫學飛1靳紅緒1王志斌2王忠義1

1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫院麻醉科，河北衡水 053000

目的 評估超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺應用的可行性及應用前景。 方法 選擇76例擬行硬膜外穿刺的肥胖患者。隨機分為傳統定位組（c組）和超聲橫切掃描定位組（u組），每組各38例。c組采用常規方法進行定位穿刺，u組采用超聲成像（橫切掃描，高清晰12L5高頻電子線陣探頭）定位脊柱正中線、所要穿刺椎間隙并測量皮膚至硬膜外間隙的距離（超聲深度，UD）。穿刺成功后，利用標記有刻度的硬膜外穿刺針測量經皮膚到達硬膜外間隙的深度（進針深度，ND）。觀察兩組穿刺時間、成功率，術后腰痛發生率等指標以及u組UD和ND并進行比較。 結果76例肥胖患者中，u組穿刺時間比c組明顯縮短（P＜0.05），38例肥胖患者均穿刺成功，成功率為100.0%；術后腰痛并發癥發生率也低于c組。c組有3例下肢手術患者穿刺失敗改全身麻醉。超聲深度為（5.76±0.78）cm（4.4～8.7 cm），而進針深度為（5.77±0.76）cm（4.5～8.8 cm），兩者行直線回歸分析（r=0.571），相關性較好。 結論 經超聲橫切掃描定位的肥胖患者硬膜外穿刺成功率高，穿刺時間短，并發癥少，安全性高，這提示超聲橫切掃描法可以為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠的定位標志。

超聲；橫切掃描；定位；肥胖；硬膜外穿刺

肥胖患者體表定位及硬膜外穿刺有很大困難。旁正中縱向掃描法可有效定位并引導硬膜外穿刺[1]，但筆者認為橫切掃描可提供高質量的圖像，操作更簡便，更易于掌握。2008年1月～2011年7月，筆者對76例肥胖患者分組進行傳統定位和超聲橫切掃描定位硬膜外穿刺，旨在評估超聲橫切掃描在肥胖患者硬膜外穿刺中應用的可行性及應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經哈勵遜國際和平醫院倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。選擇76例肥胖患者（肥胖指數BMI≥35kg/m2）。其中，男31例，女45例；年齡14～75歲，平均 42.6歲；體重85～165kg；下肢手術42例，剖宮產手術18例，子宮全切手術16例，均經硬膜外穿刺置管術后行連續硬膜外阻滯麻醉及術后鎮痛。有脊柱手術史和明顯脊柱畸形的患者排除。將所有患者隨機分為傳統定位組（c組）（n=38）和超聲橫切掃描定位組（u 組）（n=38）。

1.2 麻醉方法

根據手術部位選擇合適的穿刺點。超聲定位組采用美國泰圣公司生產的Terason2000+型超聲診斷儀，高清晰12L5高頻電子線陣探頭。每位肥胖患者入室后開放液路、常規監測生命體征。取左側臥位，首先超聲下仔細觀察髂棘最高點的位置，做好標記。沿此點與腰部縱行畫一直線，使用超聲探頭垂直于脊柱長軸（橫切掃描），緩慢向頭端或尾端移動探頭以獲取椎間隙的最佳圖像，確定穿刺間隙，做好標記，并測定皮膚至硬膜外間隙的距離（超聲深度，UD）。常規消毒穿刺部位、鋪消毒單，在標記處做局部麻醉，然后用硬膜外穿刺針進行穿刺，以空氣/液體阻力消失法確定針尖到達硬膜外間隙，成功后測量經皮膚到達硬膜外間隙的深度（進針深度，ND），精確至0.5 cm。對照組采用傳統方法進行定位穿刺置管。

1.3 觀察指標

觀察穿刺時間（定位開始至導管固定完畢）、穿刺成功率、術后腰痛發生率等指標并進行比較；觀察經皮膚到達硬膜外間隙的深度（UD、ND）。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組肥胖患者的年齡、性別、肥胖指數等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別例數 男/女（例）年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）BMI（kg/m2）u組c組38 38 25/13 24/14 43.2±17.1 45.0±15.3 169.3±6.3 171.1±7.2 85.6±12.0 86.5±10.8 42.5±3.8 41.8±5.1

76例肥胖患者中，u組均采用棘突間隙正中作為穿刺點進行穿刺，穿刺時間比c組明顯縮短（P＜0.05），38例肥胖患者均穿刺成功，成功率為100.0%，術后腰痛發生例數比C組明顯降低（P＜0.05）；c組有3例下肢手術患者穿刺失敗改全身麻醉。見表2。

表2 兩組穿刺時間、成功率和術后腰痛發生率比較

超聲定位穿刺組患者的超聲深度（ND）為（5.76±0.78）cm（4.4～8.7 cm），進針深度（UD）為（5.77±0.76）cm（4.5～8.8 cm），兩者相關線性方程Y=0.97X+0.2（r=0.571），相關性較好。

3 討論

肥胖患者日益增多，其下腹、盆腔及下肢手術以椎管內麻醉為首選，且術后鎮痛也以硬膜外方法為佳，它可以減少全身用藥量及全身用藥帶來的副作用。目前，肥胖患者傳統的硬膜外穿刺間隙定位的難度相當大，其成功主要憑借操作者的經驗，即使年長的麻醉醫師，同樣存在進針困難、誤穿血管神經、蛛網膜下腔、置管困難等問題，有時進行反復穿刺，造成局部出血、穿刺失敗、術后腰痛等并發癥。

有些學者將X線透視技術應用于椎管麻醉定位，因其設備巨大，存在放射污染，對患者及醫生均產生不良影響，不容易被患者所接受。近些年，隨著高分辨率、便攜式超聲設備的出現，超聲技術應用于臨床麻醉中神經阻滯及中心靜脈穿刺等方面，但超聲技術應用于硬膜外穿刺方面的報道較少。近年來，國外已有超聲橫切掃描法引導產科硬膜外穿刺和確定硬膜外導管置入的研究報道[2]，使超聲技術在椎管麻醉方面及肥胖患者體表定位方面有了新的突破。

本研究發現利用超聲橫切掃描可以獲得清晰的椎間隙定位圖像，還可以用來精確定位硬膜外間隙，在穿刺前獲取UD并確定最佳穿刺點，可為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠定為標志，而且超聲橫切掃描與穿刺針所得從皮膚到硬膜外間隙的距離具有非常好的一致性。超聲橫切掃描可大致判斷硬膜外穿刺時進針深度，降低刺穿硬脊膜的風險，提高了穿刺成功率，同時也提高了麻醉的安全性。也能明顯提高肥胖患者滿意度和減少并發癥。

訓練一名麻醉醫生掌握超聲技術大約需要2 h[3]。高質量超聲的顯影在5 min內掃描成像，并在1 min內采集[4-6]。這項技術同時還具有操作簡單、無創性、無放射污染等優點，適用于臨床麻醉和教學工作[7-8]。目前超聲輔助硬膜外穿刺技術可分為穿刺前定位和實時引導操作。實時超聲引導能提高穿刺成功率，但實時引導需對探頭進行無菌處理，操作過程復雜，因而與穿刺前超聲定位相比優勢不是很大[9]。并且在實際的操作過程中，還是以空氣/液體阻力消失法確定針尖到達硬膜外間隙，這是多年來積累下來不可改變的經典的方法。

綜上所述，腰椎超聲橫切掃描可以為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠的定位標志，大大提高了穿刺成功率并降低了副作用發生，特別對于應用傳統體表定為手段進行穿刺存在困難的肥胖患者，具有無可比擬的優勢。雖然有待進一步研究，但這項技術的可行性高、操作快速、可重復性強且易于教學。筆者認為這是一種有用的硬膜外間隙定位輔助工具，是一項值得推廣的技術。

[1]Gran T，Leipoid RW，Horter J，et al.Paramedian access to the epidural space：the optimum window for ultrasound imaging [J].J Clin Anesth，2001，13（3）：213-217.

[2]Arzola C，Davies S，Rofaeel A，et al.Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals[J].Anesth Analg，2007，104（5）：1188-1192.

[3]Chen CP，Tang SF，Hsu TC，et al.Ultrasound guidance in Caudal epidural needle placement[J].Anesthesiology，2004，101（1）：181-184.

[4]De Josemaria B，Galvez I， Reinoso-Barbero F.Ultrasound guidance in pediatric regional anesthesia [J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2009，56（3）：170-179.

[5]Jose CA，Carvalho MD.Ultrasound-facilitated epidurals and spinals in obstetrics[J].Anesthesiology Clinics，2008，26（1）：145-158.

[6]Harmon D，OSullivan M.Ultrasound-guided sacroiliac joint injection technique[J].Pain Physician，2008，11（4）：543-547.

[7]金梅，李世忠.超聲引導技術在小兒骶管穿刺中的臨床應用[J].實用醫學雜志，2011，26（21）：3965-3967.

[8]胡英云.超聲引導硬膜外穿刺的臨床觀察[J].中國現代醫生，2009，47（9）：113-114.

[9]Melniker LA，Leibner E，McKenney MG，et al.Randomized controlled clinical trial of point-of-care，limited ultrasonography for trauma in the emergency department：the first sonography outcomes assessment program trial[J].Ann Emerg Med，2006，48（3）：237-239.

The application of ultrasound positioning using the transverse approach in the epidural puncture of obese patients

WANG Fuchao1ZHANG Tongjun1▲SUN Xuefei1JIN Hongxu1WANG Zhibin2WANG Zhongyi1
1.Department of Anesthesiology,Harrison International Peace Hospital of Hengshui City,Hebei Province,Hengshui 053000,China;2.Department of Anesthesiology,the Fifth People′s Hospital of Hengshui City,Hebei Province,Hengshui 053000,China

Objective To evaluate the feasibility and prospects of ultrasound positioning using the transverse approach in obese patients with epidural puncture.Methods 76 cases of obese patients scheduled for epidural puncture were selected.The patients were randomly divided into the traditional positioning(group c)and ultrasound positioning using the transverse approach group (group u),each group had 38 cases.Group c used conventional methods to locate and puncture and group u used ultrasonic image (cross-section of scanning,high-definition 12L5 high-frequency electronic linear array probe)to locate spinal midline,intervertebral space which to be punctured and measured the distance between skin to the epidural space(Ultrasonic depth,UD).After successful puncturing,measured the depth between skin to the epidural space with the scale of the epidural needle (Depth of needle,ND).To observe and compare puncture time,success rate,incidence of low back pain and other indicators as well as UD and ND of group u.Results In 76 cases of obese patients,the puncture time in group u was significantly shorter than group c(P＜0.05).38 cases of obese patients were all punctured successfully and the success rate was 100.0%.Incidence of low back pain was also lower than group c.Because 3 cases of patients with lower extremity surgery in group c puncture failed,we chose the general anesthesia.The ultrasonic depth was(5.76±0.78)cm(4.4-8.7 cm)and the depth of needle was(5.77±0.76)cm (4.5-8.8 cm).They were related to consistency (r=0.571).Conclusion Epidural puncture′s success rate was higher,puncture time was shorter,complications were fewer and safety was higher by ultrasound positioning using the transverse approach in obese patients.It is suggested that ultrasound positioning using the transverse approach method could provide reliable sign for obese patients'epidural puncture.

Ultrasound;Transverse approach;Locate obesity;Epidural puncture

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0075-02

河北省衡水市科學技術研究與發展計劃項目（11013z）。▲

2012-03-30 本文編輯：谷俊英）