兒童青少年高血壓：一個亟待重視的問題
——訪中國醫科大學附屬第一醫院心內科主任孫英賢教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

兒童青少年高血壓：一個亟待重視的問題
——訪中國醫科大學附屬第一醫院心內科主任孫英賢教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

在采訪之前，記者曾獲悉，孫英賢教授等人完成的 《我國農村高血壓流行趨勢及低成本綜合干預預防腦卒中研究》研究成果，曾榮獲2010年國家科技進步二等獎。

據了解，高血壓病已成為我國慢性疾病患病之首，患者超過2億人，其并發癥心腦血管疾病為我國居民首位死亡原因。2002年全國居民營養與健康現狀調查顯示，城鄉患病率已無差別，而農村人口占58%，農村居民患病現狀更為嚴峻。中國醫科大學附屬第一醫院心內科主任孫英賢教授獲獎的這個項目，是我國農村地區最大規模的心血管流行病學及干預研究，在遼寧省科技攻關重點項目、國家“十一五”項目等的資助下，歷時9年，旨在探明當前我國農村高血壓、腦卒中發病現狀，尋找一條適合我國農村實際的治療高血壓，預防腦卒中方案。

但在采訪中，孫英賢教授卻在簡單介紹完這項榮獲國家級獎項的科研課題后，把話題轉向了他更為憂心和關注的我國在兒童青少年高血壓診斷及防治方面所面臨的嚴峻現實……

高漏診率：我國兒童青少年高血壓的一大問題

孫英賢教授首先介紹說：“高血壓是威脅人類健康的主要疾病之一，目前已經成為全球性問題。盡管近年來兒童及青少年高血壓患病率顯著上升，其診斷及防治的相關工作仍相對滯后。兒童青少年高血壓易發展為成人高血壓，且易造成多種靶器官損害，嚴重影響兒童青少年生長發育，必須給予足夠重視。”

孫英賢教授進一步介紹說：“近幾十年來，我國乃至全球高血壓的患病年齡，均有年輕化趨勢，隨之而來的一個結果是兒童及青少年高血壓患病率的逐年上升。兒童青少年高血壓常無癥狀，或者高血壓癥狀多不典型，因此，部分臨床醫師往往對其缺乏警惕或者認識不足，因而經常導致治療延誤。我希望在臨床工作中，相關醫師要提高警惕，熟悉常見危險因素，仔細評估病史、體格檢查及物理檢查結果，制定合理的診斷路徑和有效的治療方案……”

孫英賢教授還介紹說，鑒于這種局面，ESC(歐洲心臟學會)及 ESH(歐洲高血壓學會)早在2009年，即共同制訂并發布了有關兒童青少年高血壓方面的診治指南。該指南提出，合理診斷和防治兒童及青少年高血壓至關重要。因為兒童及青少年高血壓會造成諸多不良后果。比如發展為成人高血壓、引起左室肥厚、認知功能障礙、腎臟損害、動脈粥樣硬化等，因此，在診斷和防治問題上，具有相當的重要性及緊迫性。

提及我國兒童青少年高血壓的診斷標準，孫英賢教授說：“到目前為止，我們國內尚無一個統一的、公認的標準；而且在國際上，由于人種差異、經濟發展狀況不一等因素，各國兒童青少年的身體指標也不同，所以各個國家的高血壓診斷標準也不一樣。目前在臨床上，大部分研究使用的是美國兒童青少年血壓控制工作組第四次報告制定的一個診斷標準。此外，由于以同年齡、性別及身高兒童血壓的百分位數作為參照相對復雜，實用性相對差，一些新的診斷方法便不斷涌現。也是在2009年，國外學者David提出了一個簡化表格，將血壓診斷量表的476個數值減少到64個，對需要進一步檢查的兒童及青少年進行篩查。2011年，Q Lu等人的研究表明，血壓、身高比值診斷青少年高血壓的敏感性及特異性都比較高，這是臨床實踐中診斷兒童青少年高血壓的、既簡單又實用的一種新方法。”

孫英賢教授繼續介紹說：“在國外，已經有諸多研究表明兒童青少年血壓目前一直呈顯著上升趨勢。在以前，學界認為兒童及青少年高血壓的患病率遠遠低于成人，但近年來的多項專項研究發現：兒童及青少年高血壓患病率并不低。兒童高血壓總體患病率，國外一則資料表明已約為3%至5%。但在我國，因國土幅員遼闊，東西部經濟環境的差異較大，而且，我國民族眾多，各民族的生活習慣也有著很大差別，所以，我國各地區、各民族的兒童青少年高血壓患病率差異較大，大約在2%至20%不等，基本上相差10倍。這為我國制定統一的防治兒童青少年高血壓規劃帶來了極大的困難。而且，我們在了解患病率的同時，更應重視的是兒童青少年高血壓的‘高漏診率’。”

孫英賢教授進一步介紹說：“美國曾經在14187例3歲至18歲的兒童青少年中開展了一項檢測研究，其最終的結果顯示，高血壓的漏診率為74%，相比之下高血壓前期的漏診率高達89%。從這項研究還可以看出：在現實中，兒童青少年高血壓的患病率，很可能遠比該項研究得出的數字要高得多！由此反觀我國兒童青少年高血壓的臨床漏診率問題，肯定也是十分嚴峻的。”

患兒高血壓，與多種并發癥關系密切

孫英賢教授認為，在兒童青少年高血壓的診斷問題上，首先面臨的就是測量血壓這個普遍問題；尤其是兒童，在以往的臨床工作中，醫生或家屬經常因為兒童的哭鬧不配合等原因，選擇使用相對方便的電子血壓計，這會在某種程度上造成測量結果不一致。因為不同廠家生產的電子血壓計的血壓計算方式不同。即使是青少年，不同年齡兒童及肥胖兒童也應使用適當尺寸的袖帶，否則將會影響血壓的真實性。而且美國兒童青少年血壓控制工作組第四次報告建議使用聽診方法測量血壓，其推薦的血壓診斷量表是基于聽診方法，并不適合于電子血壓計測量結果參照；而動態血壓監測是高血壓診治中的重要手段之一，用來確定“白大衣高血壓”，以評估血壓變化情況及降壓藥效果等。

“2008年，美國心臟協會發表專家共識，建議在兒科臨床實踐中應用動態血壓監測，并對各項指標做出了具體說明。”孫英賢教授解釋說，“但由于其需要特殊設備及操作人員，且正常參考值資料有限，目前尚未在臨床上得到廣泛的應用。”

孫英賢教授接著說：“但是，由于兒童青少年高血壓并發癥較多，決不能忽視，所以在臨床實踐中，一定要注意客觀全面的評估。實際上，評估兒童青少年高血壓是有一定規律可循的，因為其存在一些軌跡現象。比如2008年發表在 《循環》雜志上的一篇meta分析文章，就對這一現象及其相關因素做了系統的研究和分析，其結果表明，兒童青少年高血壓的軌跡現象確實存在，而且其相關程度與基礎年齡及隨訪時間有關。國外學者Amir Tirosh等人的研究發現，基線血壓為130-139/85-89mmHg的青少年，在成人時期高血壓的發病率為：男性14.53%，女性4.94%，與基線血壓在100/70mmHg以下的同齡人相比，發病率約升高3倍，即男性為5.66%，女性為1.41%；另有學者Eran Israeli等人也得到了相似的結果。他們的研究結果還表明：其隨訪的時間越長，發病率就越高。我們從這些研究結果中可以綜合看出，兒童時期的血壓與成人時期的血壓，關系是十分密切的，所以，對于兒童青少年時期的早期降壓治療，就顯得十分重要了……”

孫英賢教授還認為，血壓過高，對于兒童青少年本身的靶器官損害更不容忽視，這些損害，其左室肥厚是最為常見的，一般的患病率在20%至41%左右。國外學者Stella Stabouli等人開展的一項研究發現：即使是處于高血壓前期，也有20%的患兒會合并左室肥厚；另有Bogalusa Heart的一項研究表明：兒童時期血壓水平還可以預測未來在成人時期的左室體積癥狀。作為成人時期心血管事件的獨立危險因子，盡管左室肥厚是的發病是延后的，但是在兒童青少年中卻缺少相關的前瞻性研究。前面所說的那項美國兒童青少年血壓控制工作組第四次報告中曾建議：在高血壓患兒中，要對左室肥厚作常規篩查。在診斷高血壓患兒左室肥厚方面，由于心電圖的敏感性較低，目前大多采用超聲心動圖篩查，并將身高標準化后，應用德弗羅方程計算左室體積，由此得出左室體積指數；但是，目前在這方面，仍沒有統一的診斷標準。”

孫英賢教授繼續介紹說：“另一種高血壓患兒的常見靶器官損害是動脈粥樣硬化。國外學者Young Finns對2229名兒童青少年隨訪21年后發現，基線收縮壓是成人時期頸動脈內膜增厚的危險因素；另一學者Bogalusa Heart study對死亡患者的后續研究還發現：收縮壓和舒張壓與冠脈脂質條紋及纖維斑塊密切相關。由于頸動脈內膜厚度往往被認為是動脈粥樣硬化的早期改變，因此，我借此機會，強烈建議廣大同行在臨床工作中，要提高對頸動脈彩超等檢查時，重視兒童青少年患者的這一問題。還有，兒童青少年高血壓患者中的腎臟損害也較為常見。腎小動脈狹窄是高血壓患兒容易發生的疾病，曾經有一項對澳大利亞及新加坡兒童的大樣本研究表明，收縮壓每升高10mmHg，澳大利亞及新加坡的兒童腎小動脈直徑分別減少2.08微米和1.43微米。國外還有Sheikh Hoq等人開展的一項研究發現：在黑種人中，兒童時期血壓升高與成人時期發生蛋白尿，具有十分密切的關系。但在我國，目前尚缺少相關的、大規模的前瞻性研究。此外，認知功能障礙、代謝紊亂等，同樣也是兒童青少年高血壓的常見并發癥，臨床實踐中應利用必要的檢查手段仔細評估，如血脂、血糖等檢查等，為有效的降壓治療提供依據。”

關于兒童青少年高血壓問題，孫英賢教授說，臨床上必須首先排除繼發原因。他認為：“近年來，雖然原發性高血壓逐漸增多，但仍須注意這方面的問題。比如說主動脈狹窄、睡眠呼吸暫停綜合征、原發性醛固酮增多癥，以及腎臟疾病等等；除此之外，還應該詳細詢問相關癥狀，而且還要詳細了解患兒的家族病史；同時進行全面的體格檢查及相關實驗室、物理檢查等，通過這些措施，搞清楚患兒高血壓的發病原因，以便對因治療。”

我國兒童青少年高血壓的防治亟待重視

在采訪中，孫英賢教授還談到了兒童高血壓的防治問題，他認為，對危險因素的充分認識，是有效防治兒童高血壓的基礎。許多研究結果證明，肥胖、低出生體重、胰島素抵抗、高脂血癥、高血壓病家族史、睡眠質量差及不良飲食習慣等，是兒童青少年高血壓的主要危險因素。在血壓與BMI之間顯著的關聯性方面，兒童與成人是沒什么區別的。

孫英賢教授進一步介紹說，一項對47196名兒童的大規模研究顯示，BMI≥90th百分位數的兒童患高血壓的風險增加約2至3倍；同時，低出生體重也可能是兒童高血壓的潛在危險因素。一些流行病學研究也證實，低出生體重與成人時期患高血壓、冠心病及腦卒中的風險增加有明顯的關聯性；而血壓的家族性影響在新生兒期就已得到確認，那些有高血壓病家族史的兒童，更容易患高血壓。此外胰島素抵抗，也可以加重兒童青少年高血壓程度。國學者Lurbe等人的研究發現，在肥胖與超重兒童青少年中，胰島素抵抗與夜間收縮壓升高有關。另有學者Sogol Javaheri等人應用睡眠監測儀對200做名青少年作過客觀評估后發現，睡眠時間短且睡眠質量差的青少年，其患高血壓前期的危險性分別增加了2.5倍和3.5倍。

有鑒于此，孫英賢教授認為，兒童青少年高血壓的基礎治療方法首先是要調整孩子們的生活方式；其中，減輕體重對于超重及肥胖的高血壓患兒尤為重要。這一點，國外學者Martin等人的一項研究已得到驗證。他的研究結果表明：14歲至16歲的肥胖女性患者體重降低約8.5公斤后，收縮壓/舒張壓可降低約8.8/4.7mmHg。而美國兒童青少年血壓控制工作組第4次報告也建議，應限制患有高血壓青少年兒童限制看電視、玩游戲等的坐式活動時間，具體標準是每天不能超過兩小時；同時每周還應參加體育運動4至5次，每次要堅持30到60分鐘。而且，控制兒童高血壓，限制食鹽攝入也同等重要。此外，建立合理的飲食結構——比如增加水果、蔬菜攝入等，以及提高兒童的睡眠質量，也要作為調整生活方式的重要環節來對待。

“總而言之，健康的生活方式對于兒童青少年的意義十分重大。”孫英賢教授接著說，但他對于目前國內兒童青少年的生活方式十分憂慮。對此，孫英賢教授曾對東北地區的兒童青少年生活方式進行了一次大樣本調查，結果發現，僅有不到1/5的兒童青少年具備正常、健康的生活方式。“這說明，有效改善兒童青少年的生活方式，已經是一個十分重要的行業問題和社會問題了。”孫英賢教授說。

然而，在提出上述建議后，孫英賢教授還認為：“在防治兒童高血壓方面，調整生活方式的做法往往效果不佳，其主要原因是多方面的，其中一個主要的因素是患者的依從性較差，患兒的家長往往對疾病的認識不足，大多數要等到高血壓進展到比較嚴重的階段，才會引起他們的重視。但到了這個階段，單純的生活方式調整往往已不足以對血壓進行有效控制了，在治療上必須聯合藥物進行。而且，最值得關注的，還有目前關于治療兒童青少年高血壓藥物的安全性和有效性問題。在這方面，以往的相關研究還比較少；在這部分人群中，缺乏抗高血壓藥物的相關數據。因此，近年來，歐美一些國家和機構針對許多藥物的安全性、耐受性及有效性，在這部分人群中進行了一些研究；比如發表在《新英格蘭雜志》上的ESCAPE試驗應用ACEI類藥物對385名兒童青少年進行降壓治療，結果顯示：嚴格降壓可明顯降低腎臟疾病進展風險。國外學者Seeman等人應用雷米普利對21名兒童進行6周降壓治療，結果發現：左室肥厚由42%減少到11%，這表明ACEI不僅可以降壓，還有逆轉左室肥厚的作用。我認為，在此基礎上的進一步研究，不僅要注重藥物的降壓作用，還更應著眼于靶器官損害的逆轉情況，及最適干預時間等方面的問題。”

“不管怎么說，兒童青少年高血壓的診斷與防治，是一個非常重要的問題。因為兒童、青少年代表著我們的未來，而高血壓又是一種防治十分棘手的慢性病，所以，我們必須給予足夠的重視。這需要我們醫護人員、相關醫療保健工作者，尤其是學校及家長等社會各個機構的共同參與，才能取得綜合效果。僅憑醫護人員、醫療機構單方面的力量是遠遠不夠的。而且，在國外，關于兒童青少年高血壓的評價和診斷已經開展了數十年，他們制定并及時更新高血壓的診療指南、研發的新型抗高血壓藥物等，都使兒童青少年高血壓的診治工作有了十分顯著的進步。這一點值得我們借鑒和學習。但在國內，我們在這方面的研究開展得還比較少，而且多數診治方法都是參照國外的指南標準，缺少我們自己的正常參考值范圍；從生活習慣、人種差異等方面來講，這種現狀需要盡早改觀。這需要我們從制定合理診斷路徑到確定高血壓的診斷，從評估高血壓嚴重程度到有效的治療等每個環節，發動臨床醫師及科研人員，不斷地探索和努力完善……”

采訪到最后，記者的話題再次回到了孫英賢教授榮獲國家科技進步二等獎的那項 《我國農村高血壓流行趨勢及低成本綜合干預預防腦卒中研究》課題上。

談及這項研究的學科價值時，孫英賢教授介紹說，這研究發現：我國農村地區腦卒中發病率、患病率均高，而且在不久的將來，其并發癥腦卒中患病人數將會驟增。這將成為農村嚴重的社會問題。更重要的是，這項研究課題探索出了一條適合我國農村實際情況的控制高血壓、預防腦卒中的治療及管理模式，并且已經達到了美國近期結果（2002年控制率34%），而該方案全年藥費僅為30元。在確認其有效的基礎上，這項研究課題又進行了長期的藥物安全性及群體藥代動力學研究，進一步證明了其在農村廣泛應用的安全性；同時還摸索出了一套適合農村實際情況的高血壓治療管理模式，并通過承擔的“十一五”項目和“十年百項”項目在275766人口中廣泛應用，取得了巨大的社會效益。

此外，這項研究還更新了對我國農村高血壓流行的諸項傳統認識，預測了發病驟升的趨勢，并提出了相應有效的防治管理模式。

聽完介紹，記者相信，這項研究所取得的成就，同樣對于我國兒童青少年高血壓的防治問題有著極為重要的學科價值和現實意義。

專家簡介

孫英賢，教授、博士生導師、主任醫師。現任中國醫科大學心血管病研究所所長、中國醫科大學附屬第一醫院心內科主任。中國醫師協會高血壓專業委員會副主任委員、中華高血壓雜志副主編、中華心電生理和起搏學分會常委中國醫師協會心血管病分會常委、中國心律學會常委、中華醫學會遼寧省心血管病分會副主委、中華心血管病雜志編委等職務。主要研究方向為介入心臟病學及高血壓病的防治工作。是預激綜合征心外膜旁路的發現者，這一發現改變了100年來人類對預激綜合征房室旁路的不全面認識，并提出相應的介入手術方法。發現我國近年高血壓發生、發展規律，并提出農村高血壓防治方法。2010獲年國家科技進步獎二等獎，另獲2008中華醫學科技獎二等獎，遼寧省科技進步獎一等獎，遼寧省科技進步三等獎等獎項 （均為第一完成人）。目前承擔國家“973”前期專項項目首席科學家；承擔國家 “十二五”、“十一五”科技攻關項目、國家自然科學基金、遼寧省科技攻關重點項目等數十項課題。共發表學術論文240余篇，SCI文章50余篇。