急性膽囊炎手術時機和手術方式的探討

何詩建

（湖南省石門縣紅十字會醫院，湖南 常德 415111）

急性膽囊炎是外科常見急腹癥，大多由于膽囊管梗阻、結石嵌頓、囊壁血液循環障礙引起。但如果對早期的診斷及治療判定不正確，將導致病情繼續發展，膽汁性腹膜炎，膽囊壞疽穿孔，甚至發生中毒性休克等危及生命的并發癥[1,2]，因此對膽囊炎的手術時機及治療方式的選擇有較高要求。本文總結了我院2007年2月至2010年9月我院收治的急性膽囊炎患者89例，對手術時機及手術方式進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月至2010年9月我院收治的89例急性膽囊炎患者，其中男36例，女53例，年齡21～78歲，平均年齡（51.7±10.9）歲，89例患者均有不同程度右上腹痛，72例患者有明顯的壓痛，38例患者出現嘔吐、惡心，6例黃疸，40例有背部放射痛，28例腹肌緊張。所有患者均行肝功能、血常規、淀粉酶及彩色超聲檢查。

1.2 治療方法

所有患者均采取手術治療，其中入院12～72h手術58例，4～7d手術31例。順行膽囊切除6例，逆行膽囊切除13例。行順行和逆行結合切除術60例，6例行膽囊粘膜剔除術，4例行膽囊造瘺術。

2 結 果

58例患者入院12～72h手術（EC組），31例患者4～7d手術（DC組），EC組平均手術時間為148min，DC組平均手術時間為105分；兩組住院時間分別為11.2d（EC組）和19.8d（DC組）。兩組治療效果及并發癥的發生情況見表1。

表1 不同時期手術患者療效比較

3 討 論

急性膽囊炎在膽道疾病中發病率較高，且入院時常為危重的急腹癥。由于急性膽囊炎容易引起膽囊及其周圍組織炎癥水腫、粘連、結石嵌頓 、瘢痕收縮等情況，從而導致解剖不清，極易損傷膽管、門靜脈等，因此，在手術前應根據本病的發作時間、癥狀、體征、B超及生化檢測結果等相關情況，對患者進行全面、綜合評估，掌握好手術的最好時機，直接影響著療效及患者的預后。

3.1 手術時機的選擇

一般認為，如急性發作已超過72h時，因局部組織水腫嚴重，膽囊三角區解剖不清，手術難度大，術后并發癥多，應保守治療，爭取在炎癥消退后6～12周再擇期手術。但越來越多的研究表明[3]：早期膽囊炎的粘連較為疏松，易于分離;囊壁水腫相對較輕，膽囊三角區解剖結構尚清晰，粘連疏松，電切及鈍性分離均不困難，并且由于水腫的存在，組織間有明顯的間隙，膽囊管的炎癥一般并不明顯。一些患者雖然急性發作已經超過了72h，但由于患者的經濟等其他原因，患者常常迫切要求盡早手術。因此對于急性膽囊炎手術時間的確定，不能單純以發病時間來決定，而是要結合各種體征變化、醫院條件、患者經濟狀況來全面分析來決定。本研究結果表明：所有的89例患者均行膽囊切除術，手術成功率98.8%，11例患者有不同程度的并發癥；并且12～72h內手術患者均完成手術治療，與72h后手術的患者相比，降低了患者的住院時間，降低了病死率。 故作者認為：急性膽囊炎早期手術治療成功率高，在條件允許的情況下應積極行手術治療。

3.2 手術方式選擇

急性膽囊炎的手術目的主要為引流膽囊、解除梗阻、條件許可則切除膽囊。在本文中主要基本術式有膽囊切除術、膽囊黏膜剔除術、膽囊造瘺術，只要掌握恰當的手術方法，急性炎性期的膽囊切除術并非特別困難：①在術中應盡量在一期以順逆結合法切除膽囊[4]。順行膽囊切除術常適用于膽囊三角解剖基本清楚的病例。而對于對頸部結石嵌頓以及膽囊內有大結石的病例應采取逆行膽囊切除。順行和逆行結合的膽囊切除術式適用于膽囊內多發結石，尤其是小結石患者，以及膽囊三角炎癥明顯，解剖不清，三管關系難以辨認的病例。②對于少數因壺腹部因瘢痕形成不能解剖出膽囊管的患者，可在頸管交界處縫合關閉膽囊管殘端，石炭酸燒灼殘存壺腹部粘膜。③盡量避免行膽囊造瘺術[5]：因為膽囊造瘺術不僅不能清除病灶，而且有膽囊結石復發率或殘留，并且容易漏診膽囊癌，術后多需二期手術，加重患者的經濟負擔及心理負擔。

綜上所述，正確把握手術指征和手術時機，采用合理的手術方式，腹腔鏡膽囊切除術可順利完成急性膽囊炎手術，降低并發癥的發生率，縮短住院時間，減輕患者的痛苦。

[1]鄭彬.急性非結石性膽囊炎39例診斷與治療分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(16):3977.

[2]李兆波.老年急性膽囊炎手術治療113例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(3):555-556.

[3]沈萬川,張麗霞,陳哲,等.腹腔鏡膽囊切除術在老年人急性膽囊炎中的應用[J].腹腔鏡外科雜志[J].2006,11(6):529-531.

[4]趙文剛.老年人膽囊炎膽石癥58例手術治療體會[J].臨床醫藥實踐雜志,2007,16(8):765.

[5]劉騰龍,王月,鄒劍.急性膽囊炎手術方式選擇體會[J].醫學理論與實踐,2008,21(3):356.