43例藥物治療更年期功血臨床觀察

吳 芳

（武漢市江夏區(qū)婦幼保健院，湖北 武漢 430200）

功能失調(diào)性子宮出血是婦科最常見(jiàn)的一種癥狀，簡(jiǎn)稱功血，可由生殖系統(tǒng)內(nèi)、外的器質(zhì)性病變或與月經(jīng)有關(guān)的下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)所引起。功能失調(diào)性子宮出血為臨床上常見(jiàn)多發(fā)病，其發(fā)病率約為婦科門診患者的10%[1-4]?，F(xiàn)將我院2008至2011年收治的應(yīng)用米非司酮聯(lián)合炔諾酮藥物治療的43例更年期功血患者的治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2011年3月我院門診及住院更年期功血患者43例，均已排除器質(zhì)性病變及血液系統(tǒng)疾病引起的陰道出血。43例患者均屬無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血，B 超提示內(nèi)膜厚度＜1cm患者23例；子宮內(nèi)膜厚度≥1cm患者20例。患者年齡40～55歲，平均45.6歲。

1.2 方法

將43例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組。所有用藥前后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、盆腔 B 超。具體施藥方法是：觀察組22例應(yīng)用炔諾酮2.5mg，每8小時(shí)口服1次及米非司酮10mg每日1次口服，連續(xù)服用30d，停藥后撤退出血。于撤退出血第5天重復(fù)下一周期治療。如果出血量減少藥物用量，炔諾酮減為2.5mg每日2次；米非司酮減量為5mg，每日口服1次；共用 3 周期 為1個(gè)療程。對(duì)照組21例患者單用炔諾酮3.75mg每8小時(shí)口服1次，連續(xù)服用22d，停藥后撤退出血。于撤退出血第5天重復(fù)下一周期治療，連用3周期。

1.3 治療標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：停藥后連續(xù)3個(gè)癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，自覺(jué)癥狀完全消失，基礎(chǔ)體溫雙相或更年期血止絕經(jīng)；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，但不能維持 3 個(gè)月以上或者月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量基本正?；驕p少，自覺(jué)癥狀基本消失；無(wú)效：10d內(nèi)仍不能止血，出血癥狀無(wú)改善。

2 結(jié) 果

兩組功能失調(diào)性子宮出血患者的療效結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

由表1可見(jiàn)，觀察組總有效率95.4%，對(duì)照組治療的總有效率是66.7%。觀察組治療效果明顯好于對(duì)照組。此外，觀察組和對(duì)照組分別出現(xiàn)2例和1例輕微不良反應(yīng)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的肝、腎功能變化。

3 討 論

功能失調(diào)性子宮出血，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。經(jīng)檢查生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變及全身出血性疾病。臨床所見(jiàn)功能失調(diào)性子宮出血，機(jī)體內(nèi)外具有諸多因素，如青春期卵巢功能不健全，圍絕經(jīng)期卵巢功能宏退，產(chǎn)后內(nèi)分泌功能尚未完全恢復(fù)及精神緊張、環(huán)境改變、氣候突變、過(guò)度勞累、營(yíng)養(yǎng)不良、全身或內(nèi)分泌疾病均可通過(guò)大腦皮質(zhì)干擾和影響下丘腦-垂體-卵巢之間的相互調(diào)節(jié)和制約機(jī)制，常使卵巢功能失調(diào)，性激素分泌紊亂，子宮內(nèi)膜周期性變化發(fā)生異常，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

3.1 功能失調(diào)性子宮出血臨床表現(xiàn)與診斷

功能失調(diào)性子宮出血按卵巢功能發(fā)生障礙的時(shí)期，可分為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血及有排卵性功能失調(diào)性子宮出血兩類，本研究中病例均屬無(wú)排卵性的功能失調(diào)性子宮出血。功能失調(diào)性子宮出血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡。臨床表現(xiàn)為部分患者出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多的患者有貧血表現(xiàn)，兩次月經(jīng)的中間有異常的子宮出血。月經(jīng)不規(guī)則，周期紊亂，但量一般不多，或周期紊亂且月經(jīng)量多。

診斷過(guò)程中，青春期患者應(yīng)首先排除全身性因素，如血液病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病等。生育年齡婦女首先應(yīng)排除與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞接病、胎盤殘留等；排除生殖道感染及腫瘤等。而圍絕經(jīng)期婦女必須除外子宮頸癟或子宮體癌，并做刮宮協(xié)助診斷。

3.2 藥物治療

功能失調(diào)性子宮出血的治療原則是止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵、改善全身情況。功能失調(diào)性子宮出血患者往往伴有貧血，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，保證足夠休息。出血時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。青春期患者應(yīng)以止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵功能為原則經(jīng)期患者的治療則以調(diào)整周期、減少出血量為主。本組的患者是先經(jīng)一般常規(guī)的藥物治療（激素止血，調(diào)整周期，促排卵等）后治療效果不佳的，再應(yīng)用米非司酮聯(lián)合炔諾酮藥物治療。

米非司酮為新型抗孕激素，無(wú)孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍。具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)、促進(jìn)宮頸成熟及軟化和擴(kuò)張宮頸的作用。米非司酮能明顯增高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。對(duì)下丘腦-垂體-卵巢物的作用，在月經(jīng)周期的全過(guò)程或晚期卵泡期開(kāi)始應(yīng)用米非司酮可減少LH和FSH的分泌，從而抑制卵泡形成，使優(yōu)勢(shì)卵泡萎縮，以致卵泡期延長(zhǎng)，無(wú)排卵發(fā)生。若只在卵泡期的早期或在即將排卵前用藥，則對(duì)卵泡的發(fā)育和排卵無(wú)影響。米非司酮還有抑制黃體功能的作用，主要抑制中晚期的黃體功能。大劑量使用時(shí)有溶黃體作用、雌激素和孕酮的分泌量明顯減少。

炔諾酮為口服孕激素，是19-去甲基章酮的衍生物，其孕激素作用為炔孕酮的5倍，有輕度雄激素和雌激素活性。能抑制下丘腦促黃體釋放激素的分泌，并作用于垂體前葉，降低其對(duì)LH-RH的敏感性，從而阻斷促性腺激素的釋放，產(chǎn)生抑制排卵的作用。較大劑量單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，能使宮頸黏液黏稠度增加，可以治療功能失調(diào)性子宮出血、女性不孕癥、痛經(jīng)、閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生過(guò)度等。治療功能失調(diào)性子宮出血，每8h服1片炔諾酮片（2.5mg）（緊急情況下每3h服藥1次，持出血明顯減少后改為8h 1次），然后逐漸減量，直至維持量每日1次1片，再連服20日。該藥對(duì)下丘腦促黃體釋放激素的分泌有較強(qiáng)的抑制作用，從而阻斷促性腺激素的釋放。最好采用每次月經(jīng)第5日開(kāi)始服藥，患者便于記憶掌握，采用每月遞減法可在不影響止血、調(diào)整周期的情況下，減輕藥物的不良反應(yīng)，并達(dá)到逐漸誘導(dǎo)患者閉經(jīng)的目的。合用炔諾酮可減少單用米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，減少癌變的可能。

3.3 治療中注意事項(xiàng)

無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血多發(fā)生在育害期和圍絕經(jīng)期，而排卵型功能失調(diào)性子宮出血多發(fā)生在生育年齡。在診斷排卵型功能失調(diào)性子宮出血時(shí)一定要測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT），根據(jù)BBT與出血的關(guān)系來(lái)明確診斷排卵型功能失調(diào)性子宮出血的類型。一般來(lái)說(shuō)，功能失調(diào)性子宮出血患者的子宮不應(yīng)該有器質(zhì)性病變，如果子宮的器質(zhì)性病變很明顯但不可能引起異常出血時(shí)，也可診斷為功能朱調(diào)性子宮出血。雌激素或孕激素的止血作用較快，通常半日內(nèi)血量明顯減少，2～3日內(nèi)血止，如止血效果不理想，應(yīng)注意有無(wú)器質(zhì)性病變。性激素止血藥有時(shí)可發(fā)生胃腸道反應(yīng)，可與食物同服。對(duì)圍絕經(jīng)期婦女來(lái)說(shuō)，發(fā)生功能失調(diào)性子宮出血時(shí)首選的治療是刮宮，因?yàn)檫@些患者可能有子宮內(nèi)膜病變。

臨床使用米非司酮時(shí)一定要注意其不良反應(yīng)及并發(fā)癥，米非司酮聯(lián)合炔諾酮治療更年期功血效果好于單用炔諾酮，值得推廣應(yīng)用。

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