43例急性右心室梗死臨床分析

2012-11-10 01:24:20潘賢明邱斐斐

中國醫(yī)藥指南 2012年10期

潘賢明邱斐斐

（1 山東省文登整骨醫(yī)院內(nèi)科，山東文登 264400；2 山東省文登整骨醫(yī)院麻醉科，山東文登264400）

急性右心室梗死（ARVI）具有不同于急性左心室梗死（ALVI）的臨床特點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及其治療原則。國外的報(bào)告數(shù)據(jù)顯示右心室梗死占急性心肌梗死的48%，國內(nèi)報(bào)告占急性心梗的12%～33%[1]，如何早期診斷和正確處理ARVI，已經(jīng)成為越來越多的專家討論研究的重點(diǎn)，近年來隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，提高了臨床的診斷率，本文通過對(duì)43例急性右心室梗死患者的分析與43例急性左心室梗死患者的對(duì)比，結(jié)合兩組的資料，探討ARVI的早期診斷、治療原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而提高對(duì)臨床治愈率的認(rèn)識(shí)。

1 資料與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 一般資料

觀察組43例ARVI患者，其中男性患者29例，女性患者14例，年齡38～78歲，平均年齡50.5歲，發(fā)病時(shí)心前區(qū)明顯悶死有瀕死感13例，胸悶氣短10例，頸靜脈怒張8例，無典型心前區(qū)9例，少尿3例。25例符合ARVI標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組43例ALVI患者，其中男性患者30例，女性患者13例，年齡35～80歲，平均年齡54.0歲，發(fā)病時(shí)心前區(qū)明顯悶死有瀕死感15例，胸悶氣短12例，頸靜脈怒張5例，無典型心前區(qū)8例，少尿3例，25例符合ALVI標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有心肌梗死的臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛、瀕死感、胸悶、氣短、低血壓、頸靜脈怒張、少尿等表現(xiàn)[2]。②心電圖ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大于Ⅱ?qū)?lián)（STⅢ/Ⅱ＞1）或右胸導(dǎo)聯(lián)（V4R、V3R）[3]。有QS或QR波伴ST段抬高≥1mm。③血流動(dòng)力學(xué)檢查RAP（右房平均壓）≥1.23Kpa、RAP/PCWP＞0.60、CI＜2.2L/min.m2。④有頸靜脈怒張，肺野清朗。具備上述條件①和②兩項(xiàng)，③或④項(xiàng)的，可排除心包填塞及肺梗死即可診斷ARVI。

1.3 觀察項(xiàng)目

①心電圖：癥狀平均發(fā)生（5.1±1.3）h后描記ECG。24h內(nèi)每4～5h一次，以后每天兩次ECG檢查。②血流動(dòng)力學(xué)：于發(fā)病48h內(nèi)，采用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)RAP、PVP、PAP及CI等指標(biāo)。③心肌酶譜：測(cè)定血清CPK、GOT和LDH[4]，于胸痛發(fā)作0～12h內(nèi)，13～24h內(nèi)抽血采用生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖改變

ARVI組和ALVI組均做ECG常規(guī)檢查。以ST段Ⅲ/Ⅱ＞1為陽性指標(biāo)，則ARVI組明顯高于ALVI組差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ST Ⅲ/Ⅱ＞1對(duì)ARVI診斷的敏感性為76%（19/25），若以V3R～VSRST抬高≥1mm為陽性指標(biāo)，對(duì)ARVI診斷的敏感性亦為72%（12/16）。見表1。

表1 心電圖ST段改變情況

2.2 血流動(dòng)力學(xué)改變

ARVI組明顯高于ALVI組（P＜0.05），見表2。

2.3 心肌酶譜的改變

表3中觀察組的血清CPK、GOT和LDH峰值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且高峰時(shí)間提前（P＜0.05）。見表3。

表2 血流動(dòng)力學(xué)改變情況

3 討論

急性右心室梗死是發(fā)生在供應(yīng)右心室的相應(yīng)血管的閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞，致血流中斷，而引起的急性心肌梗死。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，所以右室梗死常合并下壁和后壁梗死，右心梗臨床常表現(xiàn)為，右心功能不全、低血壓、休克、無肺水腫等。

心電圖、血流動(dòng)力學(xué)及心肌酶檢測(cè)是ARVI早期診斷的主要手段和重要依據(jù)。擴(kuò)容應(yīng)早，切宜足量，早期大量補(bǔ)液是右室梗死治療的的根本決策，首先予以右旋糖酐擴(kuò)容，以增加右室舒張容積，使血液通過低阻力的肺毛細(xì)血管，增加左心室的充盈壓，提高左心室排血量。右室梗死時(shí)，右室收縮和舒張功能不全，右心室排血量下降，臨床會(huì)現(xiàn)低血壓和休克，單純使用升壓藥效果并不明顯，適量的給予多巴胺、阿拉明、血壓上升至16/12Kpa穩(wěn)定在此基礎(chǔ)，病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)。