低分子肝素治療急性冠狀動脈綜合征的療效及護理

孫希美 張桂萍 王 妮

（青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266003）

急性冠狀動脈綜合征包括了不穩定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。這三種病癥的共同病理基礎均為不穩定的粥樣斑塊，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發血栓形成并有血管痙攣的結果。其冠狀動脈粥樣硬化斑塊的特點是有一個大的脂核，纖維帽薄，炎癥明顯，不穩定，易破裂。立題的目的、意義：比較兩種藥物的安全性并進行護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將急性冠狀動脈綜合征患者隨機分為低分子肝素組（商品名：速碧林 葛蘭素史可有限公司）和普通肝素組，選取2010年1月至2010年12月住院患者47例，排除了出、凝血疾患。隨機分為低分子肝素組和普通肝素組，兩組臨床情況見表1。

1.2 給藥方法

所有患者入選前均已常規口服拜阿斯匹林、硝酸酯類、β-受體阻滯劑，未能控制心絞痛發作。低分子肝素組遂給予低分子肝素鈣0.4mL（9500IU）臍周皮下注射，每12小時1次；普通肝素組給予肝素5000U靜脈注射后，改為1000U/h靜脈點滴，其間調整肝素用量，使活化部分凝血活酶時間（APTT）為正常對照值的1.5～2倍，持續48h后改為5000U靜脈滴注，每天2次，兩藥均連用7d。除拜阿斯匹林外，兩組均合并應用氯比格雷（商品名波立維）抗血小板的藥物。

表1 兩組患者臨床情況比較

表2 兩組治療前、后心絞痛發作情況比較

1.3 療效評定指標及評價標準

療效判定：按照1993年衛生部頒發《新藥臨床研究指導原則》中的標準評定療效。①心絞痛改善程度：顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發作次數減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上；有效：心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量均減少50%～80%；無效：未達到上述標準。②心電圖改變：顯效：心電圖恢復正常或大致正常；有效：ST段下移回升0.05mv以上或T波倒置變淺；無效：心電圖改善達不到上述標準。③心肌酶譜進行性下降并恢復正常的時間。

1.4 統計學處理

計量資料以均數+標準差表示，組內計量資料比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗兩組治療有效率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為顯著性差異。

2 結 果

兩組治療效果見表2及表3。

表3 兩組治療7d后療效比較

2.1 心電圖變化

治療7d后心電圖改善總有效率：低分子肝素組為76.92%（20/26），普通肝素組為71.42%（15/21），經χ2檢驗二者無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 不良反應

低分子肝素組26例中，2例出現注射部位皮下瘀血、瘀斑。肝素組21例中，1例發生腦出血，1例牙齦出血，1例鼻出血，4例出現皮下淤血、瘀斑。低分子肝素組嚴重出血事件少于普通肝素組，總出血發生率低于普通肝素組，但統計學計算無顯著性差異（P＞0.05）。

3 護理方法

3.1 嚴格臥床休息1d，嚴密觀察病情，準確判斷記錄，對所有患者實行24h心電監護，嚴密觀察患者神志、意識、心率、心律、血壓、呼吸的變化，詳細記錄患者心絞痛發作時的心電圖變化，觀察心肌缺血情況。給予持續氧氣吸入。維持血氧飽和度達到90%以上。

3.2 煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5mg皮下注射或稀釋后靜脈推注。

3.3 飲食護理

囑患者低鹽低脂低熱量高纖維素飲食，少量多餐，進食勿過飽。

3.4 保持大小便通暢，囑患者大小便切勿用力，排便困難者按醫囑用藥。

3.5 藥物護理

用藥過程中要嚴密觀察患者有無皮下瘀斑，淤血，輕度血腫和壞死，有無局部和全身過敏反應。若有皮疹發生應向醫師咨詢。觀察有無牙齦出血、便血、鼻血等發生，及時通知醫師。同時應準確掌握低分子肝素的皮下注射方法，皮下注射時，患者易取臥位，注射部位以臍部為中心，范圍為臍部前外側或后外側腹壁的皮下組織，左右交替，注射應垂直進針，完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內，而不是水平插入，避免左右擺動針頭，在整個注射過程中，應維持皮膚皺褶的存在，緩慢注射完畢后以原角度拔針。同側兩次注射點間距＞2cm，注射后用棉簽壓迫注射點，垂直用力，使腹部皮膚下限1cm為宜。按壓時間5min以上，以減少出血的發生。

3.6 心理護理

指導患者保持情緒穩定，生活要有規律，隨著病情恢復適度活動，鍛煉身體，合理睡眠，戒煙限酒。按醫囑正確服藥。

4 討 論

4.1 急性冠狀動脈綜合征臨床病情變化快，臨床表現為急性胸痛，心肌缺血的主要病理生理機制是不穩定的粥樣斑塊，斑塊內出血使斑塊短時間內增大或斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集形成血栓，并有血管痙攣等因素參與，血小板激活和血栓形成是急性冠狀動脈綜合征的關鍵[1]，凝血酶和血小板一起參與急性冠狀動脈綜合征的血栓形成，這是臨床上應用拜阿司匹林、波立維、肝素等抗栓治療的重要理論依據。肝素具有抗凝，抗血栓形成，降低血黏度，改善微循環的作用。低分子肝素皮下注射后3h即可達到血漿峰濃度，利用率高達100%。低分子肝素與血漿蛋白，內皮細胞、巨噬細胞結合的傾向小，且不被肝清除，故作用時間較長，可每12小時給藥1次。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶Ⅲ特異性的結合，使后者構型發生改變，滅活血漿中的凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等絲氨酸蛋白酶類，同時抑制凝血酶的產生和活性，從而發揮抗凝活性。但肝素作用環節多，入血后與多種血漿蛋白結合，導致小劑量肝素生物利用度下降，尤其在皮下應用情況下。另外，肝素可抑制血小板聚集，使微血管通透性增強，引起出血及繼發出血。故雖肝素對急性冠狀動脈綜合征治療有效，但由于有出血、誘發血小板減少等副作用，且需靜脈使用，常規監測凝血酶原時間，限制了它在臨床上的應用[2]。

4.2 而低分子肝素分子量小，它具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，而抗凝血因子Ⅱa活性在血漿中消失很快。

4.3 低分子肝素治療ACS及急性心肌梗死能降低心絞痛的復發。研究證明低分子肝素具有抗平滑肌增殖，減少血漿黏度，激活血管基因，改善冠狀動脈側枝循環和心肌梗死后心功能的作用。觀察顯示皮下低分子肝素的療效和靜脈普通肝素治療ACS療效相似，無顯著差異性；普通肝素組的出血不良反應多于低分子肝素組，但未達到統計學意義。因此兩藥均為治療ACS的有效藥物，普通肝素需靜脈微量泵用藥，且需常規監測血凝常規，操作復雜；而低分子肝素組不延長出血時間，不顯著改變APTT，無需監測APTT，皮下注射操作簡便容易被患者及護理人員接受，使用更為安全、方便，臨床應用廣泛。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005,10(6):273.

[2]張春芳,李靜芝.低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛療效觀察[J].心血管病康復醫學雜志,2000,9(5):54.