牙列末端磨牙保留殘根殘冠樁核冠修復(fù)的臨床研究

溫紅衛(wèi) 陳家崢 邵秀麗 連雪蘭 江顯超

（廈門市第二醫(yī)院口腔科，福建 廈門 361021）

單側(cè)牙列末端（俗稱游離端）磨牙殘根殘冠以往由于根管治療技術(shù)及修復(fù)手段限制，大部分選擇拔除而使牙弓變成單端游離端缺失，臨床上分類屬Kennedy II，傳統(tǒng)修復(fù)有活動義齒和單端固定橋修復(fù)，由于活動義齒一般固位體放置在缺失側(cè)和對側(cè)基牙上形成雙側(cè)設(shè)計，存在基托面積大、舌感差、影響發(fā)音等缺點，患者往往不能適應(yīng)，個別甚至放棄使用而導(dǎo)致失敗；單端固定橋由于一端基牙不僅要承受基牙的 力，還要承受幾乎全部橋體的 力，并以橋體為力臂，基牙為旋轉(zhuǎn)中心產(chǎn)生杠桿作用，使基牙發(fā)生扭轉(zhuǎn)和傾斜導(dǎo)致修復(fù)失敗[1]。雖然近幾年種植義齒及精密附著體的使用彌補(bǔ)了以上缺點，但其價格昂貴、制作復(fù)雜而不能廣泛普及。近年隨著國內(nèi)根管技術(shù)水平的長足發(fā)展，后牙殘根殘冠保存率越來越高，后牙樁核冠修復(fù)得到廣泛應(yīng)用，筆者近幾年來有選擇性地保存單側(cè)游離端磨牙殘根殘冠，采用分杈式樁核冠修復(fù)，取得了滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

作者自2004至2008年以來選擇保留單側(cè)游離端后牙殘根殘冠樁核冠修復(fù)78例，共88顆患牙，年齡22～56歲，平均42歲，其中男性46例，女性32例；上頜48例，下頜30例（表1），所有病例第三磨牙均缺失。其中烤瓷全冠修復(fù)58例（ 齦距＜4mm者14例），鑄造全冠20例。

1.2 適應(yīng)證選擇

所有殘根殘冠均進(jìn)行了完善的根管治療，術(shù)后觀察1～2周無臨床癥狀，松動度＜Ⅰ°，殘根根面邊緣齊齦緣，牙周情況良好；X-ray：牙槽骨吸收不超過1／3，且骨吸收已穩(wěn)定。

表1 78例磨牙殘根分布

1.3 材料

①取模材料：采用日本日進(jìn)寒天瓊脂印模材料和登士柏翡翠印模材料。②鑄造樁核冠材料：鈷鉻合金。③粘接材料：日本松風(fēng)公司Coreshade冠核玻璃離子、CX玻璃離子水門汀。

1.4 修復(fù)方法

1.4.1 常規(guī)X線根尖片檢查

了解根充是否到位、完善，了解根管粗細(xì)、方向等，幫助選擇容納主樁的根管，為根管預(yù)備作準(zhǔn)備。

1.4.2 牙體預(yù)備

以金剛砂車針根據(jù)不同冠類型常規(guī)對殘根殘冠進(jìn)行牙體預(yù)備，盡可能多保留健康牙體組織，以增加抗力形和固位形。根管預(yù)備先選擇主根管進(jìn)行，一般上頜以腭根為主根管，下頜以遠(yuǎn)中根為主根管，用擴(kuò)孔P鉆逐號慢速作抽拉動作直達(dá)預(yù)定根管長度，主根管一般備至根長2/3，直徑達(dá)根管直徑1/3，副根管達(dá)根管長的1/2～1/3，消除根管內(nèi)的倒凹，避免根管側(cè)穿，制備后的根管應(yīng)呈由根管口向根尖逐漸變細(xì)的錐形[2]。

1.4.3 樁核制作

根管預(yù)備后常規(guī)沖洗、吹干，根管壁均勻涂上一層石蠟油，主、副根管分叉小，容易取得共同就位道直接寒天印模材+翡翠印模材取印模；主、副根管分叉大，不易取得共同就位道的，先取一根錐形塑料棒均勻滴上嵌體蠟插入主根管，使之與樁道相適應(yīng)，以松緊合適，可順利取出為宜，再用同樣方法取副根管樁，主、副根管樁一同插入后取模，翻制超硬石膏模型，送技工室間接法完成分杈式主副根管樁核。根管彎曲者為了預(yù)防側(cè)穿，建議采用錐形樁，只要密合度好不會導(dǎo)致固位力不足，如根管較直、粗大，可采用柱形樁[3]； 齦距＜4mm者在主根管樁核上設(shè)計深約3mm橢圓形洞型固位。

1.4.4 全冠制作

復(fù)診時試戴鑄造樁核，合適后用松風(fēng)Coreshade冠核玻璃離子先粘固主樁核，再迅速插入涂有粘接劑的輔樁，根據(jù)患者年齡、需求、經(jīng)濟(jì)狀況、咀嚼習(xí)慣等因素選擇金屬全冠或烤瓷冠進(jìn)行預(yù)備，常規(guī)完成冠的修復(fù)。

2 結(jié) 果

隨訪3～5年，患者均未出現(xiàn)全冠及樁核松動、脫落、根折等現(xiàn)象，邊緣密合，咬 關(guān)系穩(wěn)定，咀嚼功能正常。X線復(fù)查牙槽骨無明顯吸收，與修復(fù)前大致相同。其中6例牙齦出現(xiàn)充血，牙面軟垢Ⅱ°，無牙周袋形成，經(jīng)引導(dǎo)其正確刷牙和牙周功能維護(hù)均得到改善；2例 齦距較低者出現(xiàn)小面積崩瓷，不影響正常功能。

3 討 論

3.1 保留殘根殘冠的重要性

殘根殘冠的存在使牙周膜本體感受器依然存在并發(fā)揮作用，保留了天然牙應(yīng)有的生理辨別能力，修復(fù)后對于咀嚼引起的疼痛有反射性保護(hù)，同時可避免拔牙后牙槽骨吸收或修復(fù)治療而增加鄰牙的負(fù)荷，尤其對于牙列末端磨牙殘根更具臨床意義[4]。通過臨床觀察和X線比較發(fā)現(xiàn)，保留殘根的牙周組織健康狀況有明顯改善，松動減輕，牙槽骨致密，骨小梁增多且功能性排列。

3.2 樁核的固位要求

樁核冠修復(fù)的患牙不同于其他方法修復(fù)的患牙，剩余部分的牙體組織不具備足夠的固位形與抗力形，因此樁核冠的設(shè)計有其獨(dú)特的固位形及抗力要求；樁核固位力的大小直接影響修復(fù)體的成功與否，而樁的長度對固位力有重要意義。在制作樁的過程中要保證根尖不少于4mm的根充材料封閉根尖孔，樁的長度大于或等于臨床牙冠的長度，樁的直徑不超過根徑1/3，過粗的樁雖增加固位力和抗力，但根管壁過薄受力時根易折斷，樁過細(xì)強(qiáng)度不足樁易折斷，樁核的根面形成＞1.5mm牙本質(zhì)肩領(lǐng)，根管口磨成橢圓形，可加強(qiáng)固位和防止旋轉(zhuǎn)[1]。許多學(xué)者從生物力學(xué)角度對整體鑄造樁核進(jìn)行分析，通過光彈性法研究表明，樁核整體鑄造時應(yīng)力分布趨向均勻，尤其是斜向加載時，末端呈錐形的平行樁應(yīng)力更加趨向均勻，同時樁的長度越長，固位力越大，并可減少應(yīng)力的集中和對牙根的損傷。而三維有限元模型分析表明，在垂直受載和45° 齦向受載時，鑄造樁核的直徑以根面直徑的1/3最為適宜[5]。

3.3 由于殘根殘冠的臨床牙冠強(qiáng)度較弱，在承受正中、側(cè)向、前伸時容易發(fā)生牙折，而鑄造樁核可以給修復(fù)體提供垂直與水平方向的支持和固位，同時全冠修復(fù)體又能使患者增加冠外對抗力和咬 力的保護(hù)。有學(xué)者曾進(jìn)行比較，提出根管治療后的后牙經(jīng)過樁核修復(fù)后未作冠覆蓋臨床成功率只有50%左右，而作過冠修復(fù)的臨床成功率達(dá)90%以上[5]，鑄造樁核是根據(jù)根管形態(tài)進(jìn)行制作，與牙體組織達(dá)到良好的密合度，增加了抗力和固位，同時后牙采用分杈式鑄造樁核，牙體預(yù)備時可不必過多考慮共同就位道，鑄造時分別鑄造主、輔樁核，既有利于固位，又不影響樁的長度，因此鑄造樁核能夠獲得較好的遠(yuǎn)期效果，并已成為保存和利用殘根殘冠的成功治療手段[6]。

3.4 正常磨牙的牙冠高度約（7.7mm±0.5mm），齦溝深度一般在0.5mm～2mm，正常 齦距一般為5～7mm[7]， 齦距在4mm以下臨床上稱為 齦距過低。 齦距過低時，全冠一側(cè)受力將產(chǎn)生以一側(cè)冠邊緣為支點旋轉(zhuǎn)，對側(cè)因無牙體組織的阻擋而易脫位，往往給固定修復(fù)設(shè)計帶來困難，通常是通過降低對頜牙或?qū)⑿迯?fù)體邊緣置于齦下的方法來增加 齦距，但這些方法能增加的 齦距有限，創(chuàng)傷較大，僅適用輕度病例，所以在全冠及樁核冠修復(fù)牙體預(yù)備時，應(yīng)盡量保留殘冠適當(dāng)?shù)难兰飧叨群脱兰庑逼碌男螒B(tài)，既保持了 齦高度，增加接觸面積，又對抗各種方向咬 力，同時樁核 面采用洞型固位以加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力[1]。本病例中有2例 齦距過低患者，因過多考慮美觀方面， 面采用了瓷修復(fù)，因咬 力過大導(dǎo)致崩瓷，但采取了洞型固位，不影響全冠的固位和咀嚼而繼續(xù)使用。對 齦距過低患者，為保證剩余足夠的樁核高度，建議 面采取金屬修復(fù)。

總之，單側(cè)牙列末端磨牙殘根殘冠樁核冠的應(yīng)用使部分原先需拔除的后牙殘冠殘根，經(jīng)過完善的根管治療后得到保存；對根分叉較大的磨牙殘冠殘根，采用分杈式樁核，解決了根管方向不同對就位道的影響并增加了固位力，使得很多原本無法保留或擔(dān)心用單根管達(dá)不到固位力的牙獲得保留；而對于 齦距過小的后牙殘冠殘根，采用常規(guī)的鑄造樁核冠修復(fù)或采用鑄造樁冠修復(fù)，可能因核不能提供足夠的固位形，或因磨牙根管方向不同，只能利用一個根管樁，導(dǎo)致樁的固位力不夠，在功能運(yùn)動中致使冠脫落；而分杈式、帶洞型固位的樁核冠，則兼有兩者的優(yōu)點，能有效提高殘冠殘根保存，而獲得良好的臨床遠(yuǎn)期效果，是一種有效地修復(fù)手段，值得推廣應(yīng)用。

[1]馬軒祥.口腔修復(fù)學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,141:90-93.

[2]白天璽.現(xiàn)代口腔烤瓷鑄造支架修復(fù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:188-190.

[3]黃杰,王貽寧.兩種雙根管樁核冠的有限元分析[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2004,5(2):93-95.

[4]熊美萍,胡道生.鑄造復(fù)合樁核冠修復(fù)嚴(yán)重缺損的后牙[J].口腔材料器械雜志,2000,9(1):53-54.

[5]劉新慶.老年患者殘冠殘根修復(fù)中鑄造樁核的設(shè)計與應(yīng)用[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(4):219.

[6]張富強(qiáng).口腔修復(fù)基礎(chǔ)與應(yīng)用[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:308.

[7]皮昕.口腔解剖生理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:28.