微創PLIF治療腰椎間盤突出癥手術特點及護理方法

張 羽，趙春明，張文捷，黃愛兵

（泰州市人民醫院，江蘇泰州225300）

腰椎間盤突出癥是一種常見的外科疾病，其治療方法包括保守治療和手術治療。脊柱微創技術(Minimal Access Spine Technology,MAST)尤其是內窺鏡下椎間盤切除術（Microendoscopic Discertomy,MED），由Foley和Smith等于1997年率先開展，具有創傷小、恢復快、并發癥少等顯著優點[1]，近年來 MASTQuadrant可擴張工作通道（美敦力樞法模），將內窺鏡的應用適應證大大擴展，MASTQuadrant通道擴大了手術視野，可以在直視下實現腰椎椎管減壓、植骨融合劑椎弓根螺釘固定等復雜操作，具有創傷小、出血少、住院時間短，并發癥少，術后能較快恢復脊柱活動功能[2]。筆者回顧性研究本院45例微創PLIF治療腰椎間盤突出癥且療效滿意者，將其手術特點及護理體會報告如下。

1 資料和方法

收集自2008年12月至2011年12月癥狀典型的腰椎間盤突出癥患者45例，其中男性25例，女性20例，平均年齡54歲，平均住院天數12.5天。經CT以及MRI等檢查確診為腰椎間盤突出癥，同時攝片排除脊柱畸形和腫瘤后，施行手術微創PLIF。

1.2 手術方法

1.2.1 手術操作過程。手術方案：前后位C臂X線機透視下選擇準確的切口位置。腰背后正中旁約3-4.5cm，選擇椎間盤突出一側切口，逐層切開皮膚、皮下組織、胸腰背筋膜，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙（Wiltse間隙）。光纜輔助下使用MASTQuadrant系統專用器械及常規腰椎手術器械行椎板減壓，切除突出的纖維環、髓核，刮刀處理上下椎板終板，椎體間融合器(Cage)植骨；對側在C臂機透視下行經皮椎弓根螺釘內固定。手術結束前，拔除工作通道后放置半管皮條引流，縫合切口。

1.2.2 圍手術期處理。術前補液：手術前2小時內快速補充2000毫升生理鹽水。術后24小時內使用抗生素，術后72小時內使用甘露醇脫水、地塞米松。術后囑患者多飲水、定時翻身，雙下肢早期主動和被動活動預防血栓，早期行直腿抬高鍛煉，術后1周行腰背肌功能鍛煉，臥床1月后酌情佩戴腰圍下床活動，術后3到6個月內建議患者避免從事體力活動。

1.2.3 臨床評價。術前、術后1個月、6個月及末次隨訪時采用JOA下腰痛評分法和腰腿痛VAS評分法（表1）。患者腰痛和下肢放射痛癥狀手術后有明顯好轉和改善。

1.2.4 統計學方法。所有數據以均數±標準差表示，將手術前與術后1個月、術后6個月評分。依據日本JOA評分法[3]比較，改善率RIS=(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)×100%，改善率表明術后患者癥狀有明顯好轉和改善。

表1 術前及隨訪期JOA及VAS評分

2 圍手術期護理

2.1 術前病區護理

（1）由于長期受下腰痛以及坐骨神經放射疼痛折磨，下肢運動受限和感覺功能部分障礙，患者不同程度患有身心疾病，對于手術，往往會產生恐懼心理，同時又有很高的期望值。術前由管床醫護人員前往病房探望患者，行為上同情，心里上疏導。了解患者的病情狀況，家庭狀況、經濟狀況以及心里狀況，首先針對患者的術前焦慮和恐懼心理，進行疏導。心理干預方式包括：克服恐懼，樹立醫生護士的權威感，增加患者對醫護人員的信心。告知其手術的目的，手術過程以及常見的并發癥，以及常見并發癥的預防方式。引導其正確地對待手術，同時可以向患者介紹科室技術水平，以增強患者的信心。（2） 患者一般行動受限制，術前應認真指導和協助患者做好各項術前檢查，了解患者全身情況。認真評估患者身高體重、年齡、下肢肌力、感覺受限制等情況，術前3-5天，指導患者在床上練習大小便，防止術后臥床期間因體位改變而發生尿潴留或便秘[4]。

2.2 手術室護理

2.2.1 臨手術前心理護理。術前仰臥位麻醉,此時介紹麻醉師的技術水平,并向患者講明是麻醉好后才進行手術,不要擔心疼痛。麻醉時安裝監護儀,應告訴患者是顯示生命體征的,通過臨床實踐使用是安全、無創傷的。術后剛剛清醒時可能氣管插管以及導尿管插管有不舒適感，告知其不能拖拽，否則容易造成粘膜撕裂傷。

2.2.2 術中生理護理。腰椎后路微創PLIF手術采用全身麻醉,手術前插導尿管，患者采取俯臥位，在擺放體位時,要與醫生、麻醉師密切配合,防止壓迫眼部、生殖器等組織,同時在手術時由于X片透視，經常要升降手術床，防止插管脫落,致嚴重醫療事故。手術中，每隔1個小時，巡回護士站在患者頭部前方,配合麻醉師更換頭面部的位置，防止壓創。

2.3 術后護理

2.3.1 術后的心理護理。以幫助患者克服術后焦慮多疑為主要目的。患者手術后由于神經根減壓，術后1-3天內大多數有感覺疼痛減輕；但是在手術后3-7天，神經根水腫達到最高峰，患者會有下肢放射性疼痛加重不適，應該及時告知患者在水腫減輕后疼痛會逐漸好轉，明確告知患者術后切口以及神經康復時間，舒緩患者焦慮不安的情緒。

2.3.2 術后的生理護理。患者術后需要臥床休息4周左右。術后早期，一般保留鎮痛泵及導尿72小時，注意觀察鎮痛泵使用后患者有無頭暈、腹脹、惡心等不良反應，如果有不良反應及時匯報并處理；由于女性尿道短、寬、直，靠近肛門，因此女性患者術后需要特別注意會陰護理。術后注意觀察切口疼痛和術后切口滲出液的顏色和性狀，判斷有無腦脊液漏及感染，及時發現及時報告醫生予以處理。每間隔2小時輔助患者翻身一次，按摩受壓部位，防止褥瘡發生。術后要密切觀察雙下肢感覺、運動功能，比較手術前后有無差別，可以檢查患者會陰部及雙下肢皮膚感覺，評估有無馬尾神經損傷情況[5,6]。

2.3.3 指導康復訓練。循序漸進指導患者術后康復：術后前三天告知其以下肢等長收縮，床上模擬步行運動模式，三天后開始下肢練習直腿抬高，一周后開始鍛煉腰背肌力量[7-9]。

3 結果

所有患者手術過程順利，術后切口小，出血少，術后無腦脊液漏、切口感染，泌尿系統感染，未見深靜脈血栓等并發癥發生。通過圍手術期指導和護理,患者克服了對手術的恐懼等心理障礙；術后能正確配合醫囑積極預防各種術后臥床期間并發癥，積極康復訓練，患者下肢功能明顯改善，疼痛顯著減輕。微創PLIF治療腰椎間盤突出癥手術圍手術期的護理對患者康復，減少并發癥具有重要意義。

[1]Foley KT.Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg,1997,(3):301-307.

[2]滕海軍,王亮,郭志良,等.Quadrant通道下單切口治療腰椎滑脫近期療效觀察[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(5):517-520.

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[5]Schwender,JD,Holly,LT,Rouben,DPet al.Minimally Inv asiveTransforaminal Lumbar InterbodyFusion(TLIF):Technical Feasibility and Initial Results[J].Journal of Spinal Disorders&Techniques,2005,18S:1-6.

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[7]Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery.A histologic and enzymatic analysis[J].Spine(Phila Pa 1976),1996,21(8):941-944.

[8]劉曉燕,王慧群.腰椎手術病人圍手術期的心理護理.醫學理論與實踐,2002,15(5):589-590.

[9]朱紅,劉經蕾.護理技術操作規程[M].太原:山西科學技術出版社,2005.