經(jīng)陰道超聲對輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的鑒別診斷

莫獻凌

（廣西來賓市人民醫(yī)院超聲科，廣西 646100）

1 引言

輸卵管間質(zhì)部妊娠是受精卵在輸卵管間質(zhì)部著床發(fā)育，宮角妊娠是孕卵種植于輸卵管與子宮交界處的子宮角部的官腔內(nèi)。輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠發(fā)生率雖低，然而卻是一種易引起胚胎絨毛對病灶局部肌層和血管侵蝕后，最終突破著床部位而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血的一種嚴(yán)重的病理性妊娠。因此超聲早期、及時、準(zhǔn)確地診斷至關(guān)重要。本文探討陰道超聲對輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的診斷價值。

2 資料與方法

2.1 一般資料

2009年1月至2011年12月在我院婦科住院，術(shù)前經(jīng)超聲檢查和術(shù)后病理證實的間質(zhì)部妊娠患者30例，年齡18-42歲，平均年齡28歲。宮角妊娠患者26例，年齡19-40歲，平均年齡28.5歲。臨床以停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則出血為主62例，其中有停經(jīng)史55例，停經(jīng)35-65d，7例停經(jīng)史不詳；40例有不規(guī)則陰道出血并伴有下腹隱痛，尿HCG檢查54例陽性，8例弱陽性。所有患者均經(jīng)超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)病理確診。

2.2 儀器與方法

儀器采用GEV730超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5.0-7.5Hz。囑患者排空膀胱取截石位，陰道探頭涂以少量藕合劑，外套消毒避孕套，將探頭緩緩放入患者陰道內(nèi)，使其緊貼穹隆部，進行縱、橫、旋轉(zhuǎn)掃查，仔細(xì)觀察兩卵巢與附件回聲，有無盆腔積液情況，了解子宮內(nèi)及附件區(qū)有無孕囊樣回聲或包塊，重點觀察兩側(cè)子宮角形態(tài)，妊娠側(cè)宮角包塊的大小、位置，結(jié)構(gòu)。

3 結(jié)果

62例間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠，正確診斷為間質(zhì)部妊娠為30例，宮角妊娠為26例。在6例包塊型誤診或未明確診斷的患者中，1例宮角妊娠誤為官內(nèi)孕，2例官角妊娠與間質(zhì)部妊娠相互誤診。2例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，1例未能明確診斷。總病例超聲診斷正確率為88.0%（56/62）。

回顧分析經(jīng)陰道超聲檢查間質(zhì)部妊娠正確的30例患者的聲像圖特點，根據(jù)其病灶區(qū)內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，主要分為3種類型：①典型孕囊型23例，其聲像圖示子宮不對稱性增大或正常大，一側(cè)宮底部膨隆，其內(nèi)可見孕囊樣回聲并與宮腔不相通，有時孕囊內(nèi)部可顯示團塊樣胚芽，可探及原始心管搏動。②不典型孕囊型3例，聲像特點為：子宮不對稱增大，一側(cè)宮角探及混合型包塊，內(nèi)有回聲，不均質(zhì)、雜亂、邊界尚清，CDFI顯示局灶性豐富血流信號。③破裂型4例：一側(cè)宮角探及包塊回聲，邊界不清，同時盆腔探及液性暗區(qū)，CDFI顯示局灶性豐富血流信號。由于妊娠囊破裂，胚胎死亡，常有出血形成凝血塊，從而影響對妊娠包塊大小和位置的判斷。

超聲正確診斷26例宮角妊娠，其中孕囊型24例和破裂型孕囊型2例。孕囊型表現(xiàn)：一側(cè)宮角探及孕囊，包塊完整，可探及孕囊回聲，其中20例可及胚芽和心搏，孕囊與宮腔相連。CDFI：胚囊周圍有彩環(huán)狀血流圍繞。破裂型2例：子宮不對稱性增大，一側(cè)宮角處探及不規(guī)則、雜亂的包塊回聲，邊界欠清，CDFI顯示2例病灶區(qū)域血供豐富。

4 討論

近年來異位妊娠發(fā)生率呈上長趨勢，文獻報道異位妊娠發(fā)生率已增加4倍［1］。輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率僅占異位妊娠2%-4%，輸卵管間質(zhì)部是子宮血管和卵巢血管的匯集區(qū)，血流非常豐富，一旦發(fā)生破裂，往往導(dǎo)致致命性腹腔內(nèi)大出血，病死率較高。有學(xué)者認(rèn)為輸卵管間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，破裂較遲，約在妊娠16周時發(fā)生［2］。宮角妊娠在異位妊娠中的發(fā)病率約4.21%，向?qū)m腔內(nèi)擴展的宮角妊娠孕卵種植于子宮輸卵管口的宮腔側(cè)，孕囊偏離宮腔中線，位于官腔底部一側(cè)并向官腔內(nèi)發(fā)育，其腫大部位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，周邊肌壁層完整，隨時間推移孕囊多漸漸移入宮腔內(nèi)，妊娠可延至孕晚期而自然分娩，破裂率極低，流產(chǎn)率約為38.5%［3］。

子宮角部和輸卵管間質(zhì)部在解剖部位上相鄰。臨床上均表現(xiàn)為子宮角一側(cè)增大，但間質(zhì)部妊娠以圓韌帶內(nèi)移，宮角妊娠以圓韌帶外移為特征。兩者鑒別有時有一定困難，患者均有下腹痛、陰道出血、停經(jīng)等臨床癥狀。超聲聲像圖也是一側(cè)宮角不對稱性增大，以往不易鑒別。

輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的鑒別要點：①與宮腔的關(guān)系：輸卵管間質(zhì)部妊娠與官腔不相通，其間約有1cm的距離［4］，宮腔回聲消失后出現(xiàn)胚囊光環(huán)。宮角妊娠者官腔回聲即將消失或消失的同時可探及胚囊光環(huán)，與官腔相通；②孕囊周圍是否有肌層包繞：輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊接近漿膜層，其外上方包繞的肌層不完整或消失，宮角妊娠孕囊周圍有完整肌層包繞；③動態(tài)觀察：部分官角妊娠向?qū)m腔內(nèi)移位，當(dāng)兩者難以鑒別時，1-2周后復(fù)查可幫助診斷；④結(jié)合病史，子宮角部妊娠因胚胎種植處脫膜發(fā)育不良，孕囊與宮腔相通，易發(fā)生流失，臨床癥狀出現(xiàn)較早［5］，而間質(zhì)部妊娠孕囊與宮腔不相通，大多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)的較晚，形成內(nèi)出血，以急腹癥形式就診。

經(jīng)陰道超聲可以近距離觀察子宮、輸卵管及其內(nèi)膜情況，可以較早、較準(zhǔn)確地檢出異位妊娠。因此提高超聲診斷技術(shù)，對宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠鑒別診斷能力顯得尤為重要。本組62例患者中，經(jīng)陰道超聲檢查正確診斷的輸卵管間質(zhì)妊娠30例，宮角妊娠26例，診斷準(zhǔn)確率為88%。

總之，陰道超聲檢查簡單快捷、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、經(jīng)濟，能為臨床提供可靠的依據(jù)，在輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠等少見異位妊娠的早期診斷中，具有重要的臨床價值。

圖1 左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，可見胚胎存活

圖2 左宮角妊娠，可見胚胎存活

［1］歐傻，昊效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，l9（5）：309.

［2］嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：833.

［3］張健.子宮-輸卵管間質(zhì)部同時妊娠診治進展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志200521（1）：61.

［4］許建萍，揚仙卿.輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲診斷［J］.浙江大學(xué)學(xué)報，2000，29（5）：231.

［5］黃碧霞.子宮角部妊娠的超聲診斷［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（15）：62-63.