新生兒醫院感染暴發事件的流行概況及防控進展

周惠芳，梁焱鈴，周歧驥

(右江民族醫學院附屬醫院 a.醫院感染管理科，b.藥學部，廣西百色 533000)

新生兒(特別是早產兒)因免疫系統尚未成熟，免疫調節作用和補體功能不完善，容易發生新生兒醫院感染。近年來，隨著醫療技術的發展和新生兒重癥監護室(NICU)的建立，越來越多的早產兒、低體重新生兒獲得科學醫治并存活，但新生兒醫院感染暴發事件仍時有發生，這不僅嚴重威脅新生兒生命健康、增加健康衛生經濟負擔，而且也對醫院感染防控工作帶來嚴峻挑戰。隨著我國計劃生育政策的轉變，可以預計新生兒數量將進一步增多，新生兒醫院感染防控壓力也將明顯增加。本文通過查閱相關文獻，歸納新生兒醫院感染暴發的流行病學概況與防控措施進展，為醫院預防和控制新生兒醫院感染暴發提供科學參考依據。

1 全球新生兒醫院感染暴發的研究

1938年，Lancet雜志報道了英國倫敦醫院發生新生兒病房呼吸道感染暴發事件，這是全球首次公開報道新生兒院內感染暴發事件。隨后，中國、美國、巴西和南非等國家相繼報道了相關暴發事件，由此可見，新生兒醫院感染事件不僅僅發生在發展中國家，在醫療技術先進的國家或地區也同樣有發生，新生兒醫院感染問題也越來越多受到衛生工作者的關注。最新研究顯示，1965—2019年報道的新生兒醫院感染事件以歐美國家為主，發展中國家相對較少。1999—2008年則是新生兒醫院感染暴發研究的高峰，此后相關研究數據呈減少趨勢。新生兒醫院感染暴發事件發生后，發達國家在較早期就積極開展系統的大規模調查研究，建立預防監控網絡，收集、分析新生兒醫院感染暴發數據，為醫院制定新生兒醫院感染防控措施提供參考依據；而發展中國家開展醫院感染監測起步較晚，且由于資源的限制、醫院感染監測系統不夠完善以及收集數據和報告方面的滯后，新生兒醫院感染暴發事件的報道少于發達國家，其暴發有可能因此被嚴重低估，新生兒醫院感染的現狀不容忽視。

2 我國新生兒醫院感染暴發現狀與回顧

1995年以前，我國新生兒醫院感染暴發事件相對較多，呈現的流行特點如下：(1)健康帶菌產婦或感染的產婦是主要的感染源。(2)傳播途徑主要包括垂直傳播、空氣傳播、接觸傳播以及母乳喂養傳播等，被感染的新生兒多為正常新生兒，其可引起病室內其他新生兒交叉感染，患兒發病率和死亡率較高。(3)鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌是最常見的三種致病菌。(4)新生兒的皮膚軟組織、胃腸道和臍部是主要的感染部位。既往研究表明，由于該時期經濟和醫療水平有限，導致醫院嬰兒室建筑布局不合理，內部設施簡陋，空氣流通性差，環境衛生不達標，嬰兒室內空氣、物體表面和放置的物品(奶瓶、奶嘴、尿布等)消毒滅菌不合格。同時，部分醫務人員感控意識薄弱，護理嬰兒前后未正確實施手衛生，在發現感染或疑似感染患兒后未能及時落實隔離管理措施。此外，許多醫院感染管理體系尚未完善，缺少專職感控人員，這在一定程度上為新生兒醫院感染暴發創造了條件。

新生兒醫院感染暴發事件發生后，引起了醫療衛生管理部門與醫務工作者的高度重視，采取多項措施預防新生兒醫院感染暴發。1995年后，母嬰同室在醫院被逐步普及和推廣，產科嬰兒室逐漸被取代。2000年，任南等人對全國醫院感染監控網內135家醫院開展新生兒醫院感染的監測，研究強調隔離及無菌操作，避免接觸傳播，以降低醫院感染的發生率。2005年，李六億等對全國76所醫院感染管理科設置現狀調查發現，85.5%的醫院設立了感染管理科，感染管理專業設置已初具規模，醫院感染管理科通過制定并督促落實新生兒醫院感染防控制度，加強醫務人員感染防控知識與技能培訓，加強對感染病例的目標性監測，從而降低新生兒醫院感染發生率。

既往研究表明，我國新生兒醫院感染暴發事件在1995年至2005年處于低發期。筆者發現，近十年來，我國新生兒醫院感染暴發呈小幅上升趨勢，但總體仍處于低發水平。現階段，我國新生兒醫院感染暴發呈現的流行病學特點如下：(1)主要的感染源為帶菌產婦、感染的患兒和醫務人員手交叉感染。(2)接觸傳播仍然是主要的感染途徑，醫源性傳播與食物傳播是導致新生兒醫院感染暴發的重要原因。(3)常見感染部位由皮膚軟組織、胃腸道和臍部為主轉變為以消化道、呼吸道和血液系統感染為主，其中血液系統感染(血管相關性感染)患兒死亡率最高，其次為消化道。(4)導致感染的病原菌包括細菌、真菌和病毒，以細菌感染最為常見；鼠傷寒沙門菌和柯薩奇病毒為主要的致病菌，但兩者呈減少趨勢，同時，泛耐藥鮑氏不動菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及真菌感染等開始出現。新生兒耐藥菌的出現，尤其是新生兒多重耐藥菌感染事件的增多，可能與近年來抗菌藥物的不合理使用密切相關。(5)易感人群仍然為早產兒、低出生體重兒和有侵襲性操作的患兒。

隨著我國新生兒學科的快速發展，新生兒病房和NICU的建立，早產兒、低出生體重兒和患有先天性疾病的新生兒病死率明顯下降，但新生兒醫院感染暴發事件的發生，暴露出我國新生兒醫院感染防控工作中仍然存在薄弱環節，如醫院新生兒感染管理組織機構不健全，未能及時動態調整相關管理規章制度，缺乏專門針對新生兒特點的醫院感染防控指南或規范，對新生兒醫院感染防控措施落實監督不到位等。醫院感染管理專業人才不足，多學科、多部門合作能動性不強，科研協作薄弱。新生兒科醫務人員醫院感染防控意識不強，對醫院感染防控基本措施的依從性差，尤其未能嚴格按照標準流程實施手衛生。中心靜脈置管、氣管插管等侵襲性操作導致的血行感染、呼吸機相關感染和不規范使用廣譜抗生素引起的二重或多重耐藥菌的產生也給新生兒醫院感染防控工作帶來挑戰。

3 新生兒醫院感染暴發防控措施進展

近年來，隨著國家衛生健康委員會對醫院標準化建設的加強，新生兒病房和新生兒重癥監護室的結構、工作流程和工作制度逐漸科學化、合理化，設施設備完善化，醫務人員專業化，醫院感染防控工作變得更加主動化和細致化，這使得醫院感染控制有了長足的進步，為新生兒醫院感染防控工作總結出了行之有效的措施。

有研究證實，對新生兒病房和NICU進行醫院感染的目標性監測，有助于發現新生兒醫院感染的危險因素，分析院內感染發生的原因，在早期及時采取有效的防控措施以降低新生兒醫院感染發生率。除開展對新生兒科和NICU的醫院感染病例進行監測外，還應加強致病菌病原學監測，及時發現可能引起感染的細菌，防范醫院感染暴發。張志玲等對213例NICU患兒進行細菌定植監測研究發現，87.79%患兒被檢出細菌定植，其中70%屬于致病菌，且有致病菌定植的患兒更容易發生醫院感染；朱曉婷等對1778例新生兒進行院前主動性監測，早期明確新生兒院前感染的細菌定植情況，醫院感染發生率降至8.7%。因此，對NICU的患兒進行細菌定植監測，有助于早發現、早處理和早控制新生兒醫院感染并指導臨床合理用藥，從而減少醫院感染的發生，保障新生兒生命安全。監測作為醫院感染管理的基礎工作，國內許多綜合性醫院已經逐步開始在 NICU和新生兒病房開展綜合性監測并取得初步成效，筆者認為目前醫院感染監測工作的重點和難點在于如何將院感監測數據整理分析后用于精準指導臨床實際工作。

手衛生是醫院感染控制中簡單有效的措施之一，自2009年世界衛生組織(WHO)在全球推行“多模式手衛生促進策略”以來，醫護人員嚴格執行標準化的手衛生措施對降低新生兒院內感染具有重要意義。李莉通過對NICU200名新生兒和26名醫務人員研究發現，采用WHO多模式手衛生促進策略干預可降低NICU患兒醫院感染的發生率(2.94% vs 16.33%)。陳瓊等人通過對醫務人員實施手衛生依從性教育及結合PDCA循環(即計劃、執行、檢查、處理)，新生兒醫院感染發生率由3.11%降至1.84%，這與張麗的研究結果一致。我國NICU醫務人員手衛生依從性為 80.40%，處于較高水平，但筆者發現在實際臨床工作中，醫護人員手衛生依從性較低，“兩前三后”的手衛生時機往往難以準確把握，因此仍需加強醫護人員手衛生的健康教育和培訓，提高醫務人員洗手依從性和正確性，減少院內感染發生。

醫院新生兒護理工作貫穿于產婦及新生兒整個住院過程，因此實施臨床護理路徑標準化管理在醫院感染防控工作中有著非常重要的意義。研究證實在新生兒病房組建臨床護理路徑實施小組，制定新生兒護理制度，嚴格落實消毒隔離、探視管理制度，對新生兒的口腔、皮膚、呼吸道實施精細化護理流程，可有效縮短新生兒住院時間[(15.24±2.14)天 vs(22.47±2.35)天]和機械通氣時間[(6.02±1.49)天 vs(11.45±2.34)天]，新生兒醫院感染發生率降低至0.98%，提高了護理舒適度及家屬滿意度。

隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，新生兒感染細菌譜多樣化，新生兒多藥耐藥菌感染事件也隨之增多，實施綜合干預措施能有效降低新生兒多藥耐藥菌院內感染的發生。黃輝萍等通過采取識別隔離感染患兒、環境和物品的清潔消毒、加強多藥耐藥菌醫院感染防控知識培訓、加強醫務人員手衛生等各項防控措施，新生兒醫院感染發生率由1.96%降低至1.50%，新生兒多藥耐藥菌院內感染發生率明顯下降。此外，國外相關研究也報道通過病原菌篩查、加強隔離預防、環境清潔消毒、規范手衛生操作和保護易感人群等綜合干預措施，可有效減少耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在醫院的傳播。

美國是最早將風險評估應用在醫院感染管理中的國家，目的在于發現和降低醫院感染傳播的風險。以往醫院的感染評估大多數局限于部門層面，從全院層面進行醫院感染管理的風險評估較為少見，在傳統的醫院感染管理中，醫務人員往往對感染風險因素缺乏職業敏感性，職業防護意識淡薄，這極大地增加了醫護人員感染的風險。因此，在醫院感染管理工作中開展風險評估，引入風險管理理念，及時發現醫院感染預防和控制工作中的薄弱環節，針對高風險科室進行干預，可以有效提升醫院感染管理水平和醫療質量。李六億等首次將管理、過程和結果三部分作為風險指標對醫院臨床科室進行科學、客觀、全面綜合的風險評估，根據評估分值對臨床科室進行風險等級劃分，明確醫院感染管理工作的重點，科學指導醫院感控資源的合理配置，提升醫院感染管理效能。黃菊等人采用失效模式與效應分析法對醫院實施風險評估，使醫務工作者的職業暴露發生率由2.37%下降至1.31%，并提高了多重耐藥菌各項隔離措施落實率。郭婉穎等將風險分級管理方法應用于新生兒科管理中，評估新生兒病房醫院感染的高危因素，劃分和確定新生兒感染風險，使新生兒院內感染的發生率由12.88%降低至2.84%，有效提高了新生兒病房護理質量。綜上，通過風險評估和分級管理預測醫院新生兒感染發生的風險水平，可以及時為決策者提供相關醫院感染信息并正確選擇風險應對策略。

4 小結

我國在新生兒醫院感染暴發研究起步較晚，與發達國家相比仍非常薄弱。從現階段的研究上看，我國新生兒醫院感染暴發呈小幅上升趨勢，但總體仍處于低發水平，帶菌產婦、感染的患兒和接觸傳播仍然是最主要的感染源和傳播途徑，病原菌以細菌感染較為常見。

隨著醫院診療技術的提高和醫院感染防控措施的落實與完善，新生兒院內感染暴發現狀在一定程度上得到改善。但同時，由于我國尚未建立標準的新生兒醫院感染防控管理體系與防控指南，部分醫院醫療設施落后且缺乏專業的感控人員，導致未能及時明確新生兒醫院感染診斷和暴發，因此，難以獲取全面真實的數據，新生兒醫院感染暴發有可能被低估。

當前，隨著國家“三胎”政策的推行，新生兒人口數將增多，保護每個新生兒的醫療安全是醫務人員義不容辭的責任。因此，醫院應加快建立健全醫院感染管理組織機構和規章制度，督促醫務人員主動學習和更新醫院感染防控知識，強化控制感染的意識，將感染防控知識融入日常新生兒診療和護理工作中。同時，醫院感控專職人員應加強對新生兒醫院感染的監測，及時反饋與指導臨床科室的醫院感染防控工作。綜上，了解新生兒醫院感染暴發的流行病學概況與防控措施進展，有助于醫院在多學科、多團隊和多部門的攜手合作及相互配合下防控新生兒醫院感染暴發，為新生兒醫療安全保駕護航。